证明

兹有我校年级，性别，出生日期年年月在（地点），因（病、伤名称），送（卫生院、医院）治疗。其法定监护人：，与被保险人关系为：。

特此证明

班主任签字：

班主任联系电话：家长联系电话：

学校公章

年月日

一、死亡证明书之各栏填写方式是怎么样的？

1、栏填写死亡者之姓名。

2、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加＆radic；，余类推。

3、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

4、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

5、栏填记死亡者出生之年月日并就？？两栏计算出满若干岁填于最后（）内。

6、栏填记死亡者之死亡详细时间。

7、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加＆radic；，余类推。

8、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加＆radic；，余类推。

9、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处（如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地等名称）并填出办理何种行业（如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械等）填写何种工作及职务（如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工等）之详细名称。

10、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加＆radic；，余类推。

11、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表（医师用）填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

二、个体户注销委托书怎么写

委托协议书内容：因委托人无法办理个体工商户营业执照注销，现委托某某办理个体工商户营业执照注销，出现一切法律问题由本人承担；委托期限至xx年xx月xx日。个体户工商户名称（加盖公章）：年月日经办人签名：经办人联系电话。

三、工伤认定表填写说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写（见附表一）。

5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、事故类别按事故分类表（见附表二）填写。

8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。