(××××)××法委赔字第××号

赔偿请求人(姓名、住址等基本情况)。

(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)

赔偿义务机关(名称)。

法定代表人(姓名、职务)。

委托代理人(姓名、住址等基本情况)。

复议机关(名称)。

法定代表人(姓名、职务)。

委托代理人(姓名、住址等基本情况)。

赔偿请求人(姓名或名称)于××××年××月××日以(申请赔偿的案由)为由，要求(赔偿义务机关名称)申请赔偿的具体要求)。(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。

赔偿委员会经审理查明：(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。

本院赔偿委员会认为，(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

(根据不同情况分别适用以下决定主文)

(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文

(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文

对赔偿请求人(姓名或名称)关于(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。

(三)维持原复议决定主文

维持(赔偿义务机关或者复议机关名称)(决定的时间及文号)的决定。

(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文

一、撤销复议机关(赔偿义务机关名称)(决定的时间及文号)决定和(复议机关名称)(决定的时间及文号)的决定。

二、(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文

一、撤销(指出撤销的原决定的款项或主要内容)

二、维持(写明维持的原决定的款项或主要内容)

三、(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。

本决定自收到之是起十五日内发行完毕。

本决定为发生法律效力的决定。

××××年××月××日

(院印)

(送达本决定应使用送达回证)