甲方当事人:___________________________
代理人:_______________________________
乙方当事人:___________________________
代理人:______________________________
基本事实:_____________________________________________________________________
依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条规定“…经公安机关调解,当事人达成协议的,不予处罚。经调解未达成协议或者达成协议后不履行的,公安机关应当依照本法的规定对违反治安管理行为人给予处罚,并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼”,现经公安机关调解,双方自愿达成如下协议:________________________________
履行方式及期限__________________________
甲方当事人______________________________代理人_______________________
乙方当事人______________________________代理人_______________________
调解人__________________________________单位_________________________
(公章)
______年____月____日
一式三份,由当事人双方及公安机关各执一份
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