原告
(受害人(女儿/儿子))_____,性别_______,________年________
月________
日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________
,邮政编码:________
原告
(受害人的配偶),性别_______,________年________
月________
日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________
,邮政编码:________
被告_____________________,
地址_____________________:
电话:_____________________
邮
编:_____________________
法定代表人________,职位_____________________
请求事项
1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。
2、由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由_______
原告认为,______根据《中华人民共和国民法典》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________
元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此
致
XX省XX市XX区人民法院
附:本诉状副本2份
证据材料
份
起诉人:XX
XX年XX月XX日
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