一、严格执行各项医疗规章制度

规范医疗行为，认真执行病案书写制度。新入院病人必须在24小时内完成病案书写；急、危重病人当场完成。

二、有时间观念

病案书写有很强的时间概念，每种记录要求写明时间，甚至时、分记录。如医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，出现争议时，可算失去抢救机会。急诊入院时间与入院立即抢救下医嘱时间间隔太长，属于失去及时抢救机会的证据。出院时间与真正出院时间不一致，患者办完出院事宜，走出医院门口发生意外，但在病案首页及记录的时间上病人还没出院，造成医院负责赔偿意外损失。

三、相关技术操作记录要全面

临床上有许多诊断及治疗性的操作，由于病程记录未记载而引发纠纷。如发烧病人给予物理降温由于未记录，患者投诉未处理；外科骨折病人复位手术未及时记录，患者出现问题时指控医生未治疗；产妇宫口开全情况未记录生产出现意外时都会引发纠纷。

四、查房记录要全面

上级医生查房时要做认真记录，对于疾病的诊断依据、鉴别诊断、病情分析、相关检查结果的分析、危急值的处理，病情预后预测、治疗方案的调整等都要详细记录在案。有一肿瘤患者死亡后因费用问题与医院发生纠纷，医疗鉴定时病案中发现患者住院期间上级医生从未查看过病人，由于三级查房记录不全使鉴定结果对医院不利。

1、记录不认真，书写错误引发纠纷对病案书写的细节不够注意，粗心大意造成医疗纠纷。药物剂量写错，如抢救时用阿托品0.5mg写成0.5g；手术部位左右写错；药品名称写错等都因为记录不认真导致纠纷。病历涂改、刀刮、粘贴、字迹难以辨认等都是败诉的原因。

2、记录内容不一致，护理记录与医生病程记录内容不一致，不规范，如体温单上患者发热体温升高，而医生病程录上记录的患者体温正常；病程录上记录病人请假回家，但体温表上t、p、r、bp仍有记录，说明病历作假，不可信，在医疗纠纷中一票否决，败诉。

3、病程录记录不全面，不能真实的反映诊治情况。在临床诊治过程中常注重医疗行为，记录不及时，出事后无病历记录说明患者的病情变化及处理措施。

五、检查结果分析处理要记录

检查报告结果无分析、无处理，失去及时诊断及早期治疗机会；重要的检验单、报告单丢失，使治疗缺乏依据，导致医方医疗技术及责任问题。

严格执行查房制度，交接班制度，疑难危重病人讨论制度等

对于新分配医务人员坚持早中晚查房，及时了解患者的病情变化及患者对治疗的满意程度对于疑难危重病人及时向上级医生汇报进行讨论，制定完善的治疗方案，认真做好交接班工作可避免纠纷的发生。

六、加强医患沟通避免医疗纠纷

因患者对医学认知所限，加之疾病困扰、因病忧郁、焦虑与恐慌，对病情及治疗方法、转归等认识存在偏差、误解甚至曲解，他们迫切需要掌握与疾病有关的医疗信息，因而医患沟通不可或缺，可以说良好医患沟通是维持医患和谐关系的根本途径。注意医患双方人格的独立性及平等性。过去由于医疗技术及经济的欠发达，人们患病后较少前往医院诊疗。

所以以前病人较少，医师能够耐心地对待病人，详细询问病患情况，并实施自己认为以当时医疗水平来看的最佳治疗方案。患者对医师也几乎是绝对的信赖与服从，对医师拟采取的各种治疗方法，其危险性如何等问题，几乎从不过问。当今时代，随着法制的不断进步，患者的维权意识增强，患者在医学知识的理解及认识角度上可以看作“弱势群体”，但绝不是法律权益上的“弱势群体”，患者并不因为其患病而丧失独立自主的人格及法律地位，医生在疾病的诊治过程中，在遵照医疗原则规范的前提下，应当尊重患者的意愿及选择，以患者知情需要为前提，以医生告知必要为基础，适当而全面地履行告知，有利于患者正确、及时地行使相关权利。对于刚毕业的年轻医生容易出现自大现象，认为没有必要对这些不懂医学的人讲这么专业的问题，由于新分配医生在沟通上的狂妄自大造成的纠纷不在少数。