自诉人：______________________________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等)

被告人：____________________________________________(姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄)

案由：__________________________________________________________(被告人被控告的罪名)

具体的诉讼请求：________________________________________________________________________

事实与理由：

被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和地址;

主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。

此致

________人民法院

自诉人：________

代书人：________

____年___月___日

附：本诉讼副本_____份

拒不执行裁定案件当中受害人可以报案，如果有严重损毁人民法院的执法工具，在人民法院已经将当事人司法拘留了的情况下，则直接是由民事法院以送至刑事法院的，所以，报案的问题还是得根据拒不执行判决裁定罪的详细情况分析的。

一、如何发起刑事自诉？

自诉人应当向人民法院提交刑事自诉状。提起附带民事诉讼的，还应当提交刑事附带民事自诉状。自诉人书写自诉状确有困难的，可以口头告诉，由人民法院工作人员作出告诉笔录，向自诉人宣读，自诉人确认无误后，应当签名或者盖章。

自诉状应当包括以下内容：

1、自诉人(代为告诉人)、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式；

2、被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；

3、具体的诉讼请求；

4、致送的人民法院和具状时间；

5、证据的名称、来源等；

6、证人的姓名、住址、联系方式等。

对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。