(一)、被害人基本情况，包括姓名，性别，民族，年龄，住址，职业等。

(二)、表达案件事实，概括案件基本事实，列举主要证据。证据部分不需要展开。

(三)、是否自愿和解，双方当事人经自行协商，或者经调解组织及其工作人员的调解协商，是否达成和解。

(四)、悔罪表现，犯罪嫌疑人、被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议，真诚悔罪。

(五)、和解内容，犯罪嫌疑人、被告人通过向被害人赔礼道歉、恢复原状、精神抚慰、赔偿损失等方式获得被害人谅解。对涉及赔偿损失的，应当写明赔偿的数额、方式、是否已经履行等情况。对原提起附带民事诉讼的，应当一并解决附带民事诉讼问题。

(六)、谅解意愿：被害人表示谅解，请求或者同意对犯罪嫌疑人、被告人依法从宽处罚。

(七)、其他事项，双方当事人约定的其他事项，在落款处写上被害人签名犯罪嫌疑人、被告人签名，法定代理人、近亲属签名法定代理人、近亲属签名。其他参加人签名，签订日期。

一、刑事案件和解与调解的区别和关联

(一)、刑事案件和解和调解的区别是：

1、性质不同。调解含有人民法院行使审判权的性质，和解则是当事人在诉讼中对自己诉讼权利和实体权利的处分。

2、参加的主体不同。调解有人民法院和双方当事人共同参加，和解只有双方当事人自己参加。

3、效力不同。根据法院调解达成协议制作的调解书生效后，诉讼归于终结，有给付内容的调解书具有执行力；当事人在诉讼中和解的，则应由原告申请撤诉，经法院裁定准许后结束诉讼，和解协议不具有执行力。

(二)、二者的联系表现为以下两点：

(1)、当事人在诉讼过程中自行达成和解协议的，当事人可以申请人民法院依法确认和解协议制作调解书。

(2)、和解过程中可以申请人民法院对和解活动进行协调，人民法院可以委派审判辅助人员或者邀请、委托有关单位和个人从事协调活动。

刑事和解是刑事自诉案件双方当事人自行达成和解协议，是自诉人向法院申请撤诉的一种是由。刑事调解是刑事自诉案件双方当事人在法院主持的调解下，达成调解协议，并由法院制作调解书的活动。刑事调解时法院结案的一种方式。