一、工伤死亡认定申请书
劳动者在工作时间死亡的,想要获得工伤死亡的赔偿,那么首先要确定该劳动者的死亡情况是因工导致的。就需要进行工伤死亡认定,此时需要提交一份工伤死亡认定申请书。究竟这个认定书是如何写的呢?请阅读下文了解。
工伤死亡认定申请书
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期:年月日
职工姓名:
性别:
出生日期:年月日
身份证号码:
联系电话:
家庭地址:
邮政编码:
工作单位:
联系电话:
单位地址:
邮政编码:
职业、工种或工作岗位:
参加工作时间事故时间、地点及主要原因:
诊断时间:
受伤害部位:
职业病名称:
接触职业病:
危害岗位:
接触职业病:
危害时间:
受伤害经过简述(可附页)申请事项:
申请人签字:
年月日
用人单位意见:
经办人签字(公章)年月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:
年月日负责人签字:
(公章)年月日备注:
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
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