申请人:xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,x族,家住xxxxxxxxxxx,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,联系电话:xxxxxxxxxxx。
申请事项:请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过:
xxxx年xx月xx日晚下班,乘坐出租车回家,行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号,出租车按照交通规则正常等待时,被后方车辆追尾,撞击严重,致使申请人撞到头部昏迷,经120救护车送往医院,诊断为死亡。
根据《工伤保险条路》中规定,在上下班途中,受到非本人责任的交通事故伤害,应当认定为工伤。
特此申请
申请人:
xxxx年xx月xx日
二、交通事故工伤赔偿需提供哪些材料
1、证明损害事实发生的经过、原因、时间、地点的书证(证人、证言)、物证(一般事故责任认定中会有基本的描述和确认)。
2、到有关部门指定的医疗部门就诊的证明。
3、医疗部门的所有诊断证明、处方、病历及各项医疗费用单据,包括:挂号费、检查治疗费、医药费、住院费。
4、医疗部门出具的陪护证明、转院证明、病休证明。
5、单位出具的垫付医疗费用证明、误工损失(受害人工资、奖金、误工天数、固定补贴)证明。
6、就医交通费用单据。
7、如要求伤残赔偿,需提供伤残鉴定及赔偿数额依据。
8、被损害财产所有权的证明。
9、被损害财产的品名、规格、数额、数量、质地、新旧程度、价值(贵重物品需有关部门的鉴定书)。
10、被损害财产的毁损程度或灭失等证据。
11、交通管理部门有关事实及责任的认定(如果对责任认定不服的,应该准备相关证据争取推翻认定,不过,实践中很难)。
12、肇事司机是否系职务行为。
13、车辆的行车、运营执照,司机的驾驶执照。
14、被损害车辆的保险证明。
三、交通事故工伤怎么赔偿
1、交通事故赔偿已给付了医疗费、丧葬费、护理费、残疾用具费、误工工资的。企业或者工伤保险经办机构不再支付相应的待遇(交通事故赔偿的误工工资相当于工伤津贴)。企业或者工伤保险经办机构先期垫付有关费用的,职工或其亲属获得交通事故赔偿费后应当予以偿还。
2、
交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费,已由伤亡职工或者亲属领取的,工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金不再发给。但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的,由企业或者工伤保险经办机构补足差额部分。
3、职工因交通事故死亡或者致残的,除按照上述两项处理有关待遇外,其他的工伤保险待遇还可以按照规定享受。
4、由于交通肇事者逃逸或者其他原因,受伤害职工不能获得交通事故赔偿。
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