读者来信

各位专家好！

2009年6月我在中英人寿投保了中英人寿财智人生万能寿险，保额为15万元，年缴保费6000元，还购买了住院费用医疗保险(社保型)2份，保费297.89元。

我2010年5月因反复右上腹疼痛就诊于省人民医院，住院6天，诊断为结石性胆囊炎。总共产生医疗费7952.02元，其中手术费为2519.33元，住院医疗费为5072.69元，住院前后门诊费为360元。5072.69元住院医疗费中，自费项目为323.54元。出院结算单上表明，医保已支付手术费646.89元、支付住院医疗费1316.04元，合计1962.93元。出院的当天我就联系自己的保险代理人小李咨询保险理赔。两天后，小李就送来了理赔单据：住院手术费赔付1685.2元；住院医疗费赔付3089.8元，住院前后门诊费赔付324元，总共赔付金额为5099元。

我想咨询的是，中英人寿这个产品的报销比例是90％，我原本以为可以报销7156元(7952.02×90％)，可是只报了5099元。我想问一下理财专家，商业保险赔付金额究竟是怎么核算的？(田女士)

汉和专家点评

商业医疗险只报社保剩余部分

很多人以为社保报不了的商业保险就应该报，这实际上是一种误解。商业医疗险实行补偿原则，保险公司只会报销社保报销后的金额再减去自费的部分，也就是说，对于医保自费项目这部分，无论是社保还是商保都是不予报销的。

下面，就来看下田女士买的商业医疗保险是如何报销的：

(1)社保赔付

在田女士的出院结算单上表明，医保已支付手术费646.89元和住院医疗费1316.04元。这1962.93元就是田女士这次住院费用的社保赔付部分。

(2)商业保险赔付

田女士购买的商业医疗保险是中英人寿的住院费用医疗保险社保型2份。社保型是指在社保赔付的基础上进行医疗赔付。田女士能享受到的保险利益为：

A、住院医疗费用保险金：按实际医疗费用的90%给付住院医疗费用保险金，每次给付最高10000.0元；

B、住院前14天(含)及出院后30天(含)发生与住院原因相同的门诊医疗费用按90%给付，最高1000.0元；

C、住院手术费用保险金：按实际手术费用的90%给付住院手术费用保险金，每次给付最高5000.0元。

由此可见，这款社保型医疗保险是在社保已赔付的基础上进行赔付，也就是说在计算商业保险赔付时，应先减去社保医疗已赔付的部分。此外，赔付比例为90%；赔付项目包括：住院手术费用、住院医疗费用和门诊费用；田女士医疗费用总额为7952.02元，没有超过赔付限额。

综上所述，田女士的理赔计算公式为：

住院手术费＝(手术费2519.33－医保已支付手术费646.89)×90%＝1685.2元；

住院医疗费＝(住院总费用7952.02－手术费2519.33－医保已支付住院医疗费1316.04－医保自费项目323.54)×90%＝3089.8元，赔付3089.8元；

住院前后门诊费＝门诊收据总费用360×90%＝324元，赔付324元；

商业保险总共赔付金额为5099元。

社保加商保合计，田女士这次住院费用总共赔付了7061.93元，总赔付比例为88.8%。

特别

提示

从上面的分析可以看出，田女士的社保赔付不到30%，而经过商业保险的赔付后其赔付比例达到了88.8%。

由此可见，商业健康保险是社保有效的补充，可以满足不同人的不同保障需求。