案情介绍

2010年4月，安徽省某市特种制刷厂为原告和其他职工向某保险公司投保团体人身保险，保险公司作为保险人核准后签发保单，保单正面在特别约定部分说明，如4类人员投保，因从事5类职业出险，保险公司按照20％的比例计算给付保险金。该特种制刷厂向保险人出具的清单载明原告工种为材料涂层工，层级为4级，其他部分职工工种为材料冲压工，层级为5级，保险人据此按不同层级收取保费。保单背面还印有某保险公司提供的格式条款，并约定原告为保险受益人。

保险期限内，原告在工作中发生保险事故，遂至保险人处理赔。保险人认为原告为4类职工，因从事5类职业发生保险事故，应当依据保险合同格式条款中限制、免除保险人赔偿责任的约定和特别约定予以理赔。核减格式条款中规定的免赔项目后，保险公司已对上述损失按20％予以理赔，原告对此不予认可，诉至法院，请求法院判令保险人理赔全部损失。

该案一审法院审理认为：保险人主张对赔偿责任予以限制、免除的依据在于合同中的格式条款和特别约定。在保险人提供的格式条款存在多种解释的前提下应当作出不利于格式条款提供人的解释，且该案保险人不能证实就格式条款中限制、免除赔偿责任的条文概念、内容及法律后果向投保人进行了解释，投保人对于相关法律后果已经知晓，故格式条款中的限制、免责条款并不发生法律效力。但保险合同中的特别约定并不属于合同格式条款的组成部分，该案审理过程中，保险人也提交了由原告签名的询问笔录，可证实原告实际多年从事机床冲压工作，危险性较大，投保时却按材料涂层工层级申报，保险人也按材料涂层工工种收取保费的事实。法院认为，综合上述查明的事实，应对特别约定条款效力予以尊重，上述情形不应适用保险人未如实告知免责条款，由保险人承担不利后果的法律规定。据此法院一审判决保险人对于格式条款中免责部分应予理赔，但计算方式从特别约定部分，保险人支付理赔差额。案件宣判后，双方当事人均服判，判决生效。

法官释法

保险的意义在于投保人以较少的付出，在面临保险事故时，能够得到及时的救助。根据《中华人民共和国保险法》规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵守诚实信用原则。所以在订立保险合同时，缔约双方均应诚实守信，否则可能会带来不必要的法律风险。

本案中，安徽省某市特种制刷厂为原告购买保险并指定原告为保险受益人的原因是显而易见的，就是为了防范生产中的风险。但根据《中华人民共和国保险法》的规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，而投保人在订立合同时向保险人出具的清单上显示，原告登记为金属材料涂层工，其他部分职工则登记为材料冲压工，前者保费较低。保险事故发生后，原告才向保险人说明自己多年从事机床冲压工作，由此可见，保险合同订立时，投保人刻意隐瞒了事实。在这种情况下，鉴于投保人未如实告知在先，保险单中特别约定条款也就相应法律后果作出了约定，所以该特别约定的法律效力应予以尊重。

另一方面，本案中保险人在保单背面拟定了供重复使用的格式条款，条款中有较多的保险术语，并就用药方案、医院选择提出了不合理的限制、免除责任条款，实际上限制了被保险人自主选择治疗机构和治疗方案的权利，在此情况下法律对保险人应作出较为严格的要求，只有在保险人诚实守信地履行了告知义务，使相对方完全知晓相关限制、免除赔偿责任的条文概念、内容及法律后果时，相应条款才发生法律效力。本案中，保险人并未能举证证明上述事实，所以判决保险人对于格式条款中免责部分应予理赔，但计算方式从特别约定的法律依据是充分的。

法官提醒

台湾法学家王泽鉴先生评价保险制度时，曾引评论认为责任保险制度对于侵权法律关系的演变是隐藏的说服者，可见保险制度正在悄然改变着人类社会基本格局。而当今社会日益昌盛的同时，也时刻面临因生产、生活方式的革新而产生的难以规避的大量社会风险。保险制度设置的总目的在于合理分担社会损失，固守社会福祉，使人类物质文明以免危机之虞。就此来说，保险业具有社会公益属性，若保险业面临诚信危机，则足以影响福祸与共的人类社会本身。一段时期以来，保险公司连连爆出多保少赔或者依照所谓格式条款拒赔的案例，若投保人在投保时再不能做到诚实守信，不仅不利于其及时获得足额理赔，更会给如履薄冰的保险诚信带来更大伤害。保险业呼唤诚信，只有保险参与人均诚实守信，依法履行各自义务，才能为保险业乃至整个社会的持续健康发展奠定更加坚实的基础。