近些年来，随着国家各项法律制度的不断完善，各行业相关法规的相继出台，人民群众的法律意识逐渐增强，维护自身权益的愿望。也越来越强，同时因医疗保障体制改革的不断深入，医疗费用支付方式发生改变，个人负担费用相应增加，人们在追求生活高质量的同时，对医疗服务也提出了更高的要求，多种因素引发的医疗事故争议由此呈明显上升趋势。

在医疗事故争议的处理过程中，病历作为重要的证据而受到医患双方及社会各界的广泛关注。沿袭了多年的传统病历书写要求正不断经受新形势、新情况的冲击和挑战。怎样使病历书写适应当前的需要，是我们面临的新课题。

追寻病历漏洞

或许你自视医技高超，但你可曾认真考虑过没有，自己习以为常、天天照面的病历中可能正埋藏着众多的隐患。

记录失真

1、前后矛盾，出入很大：如在一份电脑打印的病历里，前一句描述的是患者呕吐咖啡色样物50毫升．而随后写的是无呕血黑便，这样一句前后矛盾的症状描述，先后出现在入院记录现病史、首次病程记录、首次查房记录、术前讨论记录4个地方。这样的记录，该让人相信哪一个？

2、同一签名，两种笔迹：病历记录里出现同一个名字两种签名的笔迹，显然一个是真的，另一个是他人摹仿的签名。

3、涂改：采用刀刮、胶粘、涂黑在病历书写中进行涂改。有的涂改长达一行字以上，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。

病历记录、查房记录不及时

未按《病历书写规范》，在规定时间内完成各项病历记录的书写，如某院有几份病历直到检查时出院记录仍未完成；个别病历中无查房记录，已不能分辨是当时已完成查房工作但未记录，或是未及时查房。

病历资料不完整

未按规定将与病人有关的各种检查报告收入病历里。如：有检查医嘱，病程记录有相应结果记录，但在病历中未找到相应的检查结果报告单。

病历记录不规范

1、有抢救医嘱，无相应抢救记录。

2、未按有关规定在书写好的病程记录后面签名，或电脑打印病程记录无记录医师亲笔签名。在打印医嘱单里，执行医嘱栏是打印的执行者姓名，而不是执行护士的亲笔签名。

3、有的医院做了介人治疗、有创检查，病历里没有患者及家属签名的知情同意书。

4、描述不准确：出现错字、别字、漏字、笔误、标点符号不规范，字迹潦草无法辨认等，关键字的错误导致所要表达的内容完全相佐，如“左”写成“右”等。

与法律零距离

如果把病历仅仅看作是对病情的简单描述的话，病历本身也就失去了存在的价值，因自病历创立的那一刻起，它已经与医生的职责紧密联系在一起，与法律之间并没有距离。

病历的证据作用

1、病历是医务人员的工作记录：病历不仅仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归情况的记录，更是医务人员对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、归纳、整理书写而成的工作记录。

2、病历是对患者疾病诊治活动的系统记录；医务人员对病人的诊断、治疗过程是真实而客观存在的，但当发生医疗事故争议时，这个诊疗过程已经过去，到了结果阶段。对当时病人的病情及诊治情况、当时医师的工作情况，特别是事隔数月、数年后凭医务人员回忆当时诊治情况，显然是不准确的。而病历却可能是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的主要文字记录。

3、法律赋予病历在医疗事故争议时的原始证据作用：我国《医疗事故处理办法》及《关于医疗事故处理办法若于问题的说明》中明确规定发生医疗事故或事件的医疗单位；应指派专人妥善保管各种原始资料，这是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗过失的重要依据。进行医疗技术鉴定时医疗单位负责提供病历摘要和必须的复印件。……”由此决定了病历在发生医疗事故争议时所起的原始证据作用，决定了病历在解决争议，判断法律责任等方面的不可替代的法律依据作用。

“问题病历”让自己作茧自缚

我国法律明确规定：“进行诉讼时，必须以事实为依据，以法律为准绳。”“证据必须经过查证属实，才能作为定案的根据。”如果证据在真实性方面受到质疑，就等于在法律上失去了作用。同样，如果病历记录内容的真实性受到怀疑，那么这份病历将不能成为医疗纠纷处理中的法庭证据。

众所周知，在法庭审理过程中．要认可的是有证据能证明的事实，即法律事实。发生医疗事故争议时，我们需要提供的是证明我们的医疗工作无过错的证据，特别是从4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”强调医疗行为和损害之间的因果关系则需要医疗机构自己证明。当我们提供的病历存在不真实、不规范、不完整时，必然导致我们所要证实的法律事实与客观事实间存在差距。

当存在问题的病历成为证据时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中。院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了院方医疗工作中确实存在问题。

这种存在不真实、不规范，不完整的病历提交法庭后可能产生二种结果：一是法庭审理中认为是事实，作为事实证据来判决。若根据这种暴露医师多项工作未做到的记录来判决，就可能做出不公平的且不利于医院的判决。另一种结果是，法庭认为病历不真实而不能成为证据，也由于在完成病历方面有不诚实的表现，直接影响医院形象，法庭及患方均可能怀疑院方所说的话可能都是假的，病人及家属甚至认为院方是有意掩盖事实真象，这样院方不仅不能证明自己医疗工作中没有问题，反而在法庭上帮助患者及家属证实了院方医疗工作中确实存在问题，令自身处于尴尬境地。

由此，临床医师必须从法律的角度清楚地意识到：病历所记录的是医疗过程中真实而全面的工作事实，无论医师是故意的、还是非故意的，最终导致的是提供的法律事实与当时的客观事实不符合，其结果都是不真实的，影响最终的法律事实。

书写中存在问题原因剖析

医师法律意识淡漠：临床医师在书写病历时沿袭传统的行医观念，着重于病历在医教研三方面的作用，惟独法律意识淡漠，对病历的法律作用认识不够，缺乏自我保护意识。

《病历书写规范》中缺乏有关补充规定：在现行各医院的病历书写有关要求中．对病历书写的格式内容是主要针对病历在医教研方面的作用来制定的。而在医疗事故争议案例明显上升，病历的证据作用日显突出的情况下，没有对病历书写中出现的新问题做出统一规定更缺乏对具有证据属性的病历，在书写中应强调的内容及时作出正确规范性引导，是出现问题的又一原因。

缺乏责任心：个别大夫在临床工作中责任心不强，不重视病历书写，各种记录不认真、不规范，不按要求去做，是出现此类问题的又一原因。

合理化建议

1、加强法制教育，增强法制观念：从病历书写的基础教育开始，强调病历的证据作用：从法律的角度去认识病历，在病历的书写过程中注入法律意识，注入自我保护意识，要实事求是认真负责地书写病历。提高临床医师的法律意识是我们适应新形势的必修课。

2、修订《病历书写规范》与《病案评分标准》：建议对《病历书写要求》与《病案评分标准》重新进行修订，增加新的内容，对新形势下的新问题做出导向性规定是非常必要的，只有从制度上规范完善起来才能防止类似问题的发生。

3、加强病案质量监控工作：在病案质量监控工作中，加强病历书写基础教育、形成过程、终未质量3个环节的质量控制，加大对医疗质量、医疗安全相关规章制度执行情况的检查工作：发现问题及时反馈、及时纠正，保证病案质量，最终确保医疗质量。