甬劳社医〔2005〕185号

各县（市）、区劳动和社会保障局、卫生局：

为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，我们重新修订了《宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，现印发给你们，请贯彻执行。

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁波市人民政府令第99号）、劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）等有关规定制定本办法。

第二条本办法适用于我市范围内的所有定点医疗机构。本办法所称的定点医疗机构，是指经基本医疗保险统筹地区（以下简称统筹地）的劳动保障行政部门资格审查认定，与医疗保险经办机构（以下简称医保机构）签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构的资格由统筹地区劳动保障行政部门审查认定。劳动保障行政部门在资格审查认定时应遵循下列原则：

（一）布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；（三）有利于规范医保管理，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量；（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用；（五）有利于促进城镇医疗卫生服务事业的发展，优化资源配置，提高医疗卫生资源利用效率。

第四条以下类别的经市，县（市）、区卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；（二）城市社区卫生服务机构、中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；（三）向地方开放的军队医院；（四）参加本市城镇职工基本医疗保险的机关、企事业单位内部医疗机构（含门诊部、卫生所、医务室）。第五条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点需要；（二）遵守、执行国家和省、市有关医疗服务管理的政策、规定；有健全和完善的医疗服务管理制度；（三）严格执行物价权限部门规定的医疗服务价格和药品价格政策；（四）建立健全与基本医疗保险相适应的各项内部管理制度，配备管理人员；（五）具备符合医保联网要求的计算机系统。营利性医疗机构申请定点资格，除符合上述条件外，同时还应具备下列条件：

1、医院实际开放床位数达50张以上，并正式营业一年以上，且床位利用率达60%以上；

2、按规定为本单位职工参加本市基本医疗保险；

3、临床用药规范，且使用招标药品和医用耗材；

4、承担医疗保险诊疗项目和服务设施的收费不得高于同类非营利性医院的收费标准。

第六条符合上述条件，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向统筹地劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及复印件；（二）符合医疗机构评审标准的证明材料；（三）医疗机构等级证明材料；（四）科室设置、诊疗项目、大型医疗仪器设备清单；（五）经当地卫生行政部门确认的执业医师名册。机关、企事业单位内设医疗机构申请定点资格，应提供执业医师、护士证书及复印件；（六）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊人均费用、住院人次、出院者平均住院日、住院人均费用、住院床日费等）以及可承担医疗服务的能力；（七）劳动保障行政部门所需的其它材料。

第七条医疗机构的分设机构应另行申请定点资格。

第八条经审查符合定点条件的医疗机构，由劳动保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构资格证书，并向社会公布。

第九条取得定点资格的医疗机构应与医保机构签订《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，协议有效期为一年。协议要明确双方的责任、权利和义务。主要内容应包括：服务对象、范围、内容、质量；费用结算方式、支付标准和审核程序；违规工作人员的责任追究、违规费用的处理等。

协议签定后应报统筹地区劳动保障行政部门备案，劳动保障行政部门负责监督双方协议履行情况。

第十条定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点或法定代表人（负责人）的，应在批准变更后15日内向医保机构备案。

定点医疗机构经卫生行政部门批准合并、分立、类别性质或业务范围变更的，应在变更后重新办理定点资格认定手续。社区卫生服务中心新设立社区卫生服务站，应在劳动保障行政部门审核确认后纳入医保定点范围。

第十一条定点医疗机构应建立医疗保险管理组织，配备熟悉医保政策、相对稳定的专（兼）职管理人员，与医保机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第十二条定点医疗机构开展的医保诊疗服务项目应符合医保规定的范围。新增医保诊疗服务项目时，须经统筹地劳动保障行政部门审核确认后纳入医保支付范围。医保诊疗服务项目的收费水平不得高于《浙江省医疗价格手册》规定的价格标准。

第十三条定点医疗机构对医疗保险参保人员所发生的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医保机构提供相关信息、资料。

第十四条定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构必须在其处方上加盖外配处方专用章。

第十五条医保机构要加强对医保参保人员医疗费用的审核，定点医疗机构应当提供审核医疗费用所需的诊治资料及帐目清单。

第十六条对于符合规定的医疗费用，医保机构要按时与定点医疗机构结算；对于不符合规定的医疗费用，医保机构不予支付，已经支付的要按实扣回。

第十七条对于定点医疗机构及其工作人员采取伪造单据、证明、弄虚作假等手段骗取医疗保险基金支出的，劳动保障行政部门应依据《劳动保障监察条例》等有关规定，责令其退还已骗取的金额，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对构成犯罪的，依法追究相关责任人的刑事责任。

第十八条劳动保障行政部门应定期会同卫生、财政、物价等有关部门，对定点医疗机构的基本医疗保险服务、管理情况进行检查和考核。对考核成绩优良的单位发给奖牌并给予适当物质奖励。连续2年被评为优良的可评定为医保信用单位。

对考核检查不合格或有下列违规行为的定点医疗机构，劳动保障行政部门应根据其违规次数、情节轻重和造成基金损失程度等情况，责令其限期整改、暂停或取消其定点资格。

1、接诊时不核对证卡或人证不符、冒名住院、挂牌住院的；2、将应由个人支付的医疗费用列入医保基金支付的；3、擅自提高收费标准、增设或分解收费项目或将不属于医保项目的医疗费用列入医保基金支付的；4、分解门诊、住院人次或伪造病历故意延长病人住院时间的；

5、不执行限用药规定或串换药品、串换诊疗项目的；

6、将内部科室（包括社区卫生服务中心下设的服务站）、诊疗项目承包或租赁给其他机构或个人经营的；

7、未经批准擅自连接医保网络系统或为其他非定点医疗机构提供医保结算的；

8、采取其他不正当手段骗取医疗保险基金支出的。定点医疗机构被暂停或取消定点资格的，劳动保障行政部门应向社会和参保人员公告。被取消定点资格的医疗机构，劳动保障行政部门在一年内不再受理其定点资格申请。

第十九条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第二十条本办法自印发之日起施行。此前与本办法不一致的，以本办法为准。