编号:()援审字[]第号
申请人:
受理申请时间:年月日
法律援助申请事项:
_____________________________________________________________________________
申请人个人情况:
□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
其他情况:
审查意见:
_____________________________________________________________________________
申请人经济状况:
概况:
经济困难证明:□有□无
申请人家庭月平均收入元
是否达到当地最低生活保障标准:□是□否
审查意见:
_____________________________________________________________________________
案件情况:
1.案件来源:□当事人申请□人民法院指定,指定理由:_________________
□公安机关转交□检察机关转交□社会团体转交□律师事务所代为申请
或上报□上级机关指定□其他来源
2.申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政仲裁):□原告□被告□笫三人
刑事:□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属
3.民事法律援助事项案由:
□刑事代理□仲裁代理
□办理公证□非诉讼调解代理
7.案情概要:
审查意见:
审查人:
_____________________________________________________________________________
主任审批意见:
签名:____________
_____年___月____日
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