下列医疗费用不纳入保险基金支付范围：

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

上海市医保局、市卫生局等关于造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围及有关事项的通知

文号：

标题：上海市医保局、市卫生局等关于造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围及有关事项的通知

颁布日期：2006年7月3日

实施日期：2006年7月3日

终止日期：

类别：

颁布单位：上海市卫生局上海市医疗保险局上海市财政局上海市劳动和社会保障局

内容：

上海市医保局、市卫生局等关于造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围及有关事项的通知

各区县医疗保险办公室、卫生局、财政局、劳动和社会保障局，有关定点医疗机构：

为了进一步完善医疗保险支付政策，更好地保障参保人员基本医疗，经研究，从2006年7月15日起，造血干细胞移植治疗纳入本市基本医疗保险支付范围，现将有关事项通知如下：

一、医保支付办法

造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围，参保人员住院医疗费用实行分类支付，具体为：本市基本医疗保险实行分类支付的药品、诊疗项目、基本医疗服务设施费用，先由参保人员分类自负；其余住院医疗费用由参保人员自负20％，80％部分的医疗费用按照本市基本医疗保险规定支付。

造血干细胞移植术后门诊抗排异治疗医疗费用按照本市基本医疗保险普通门诊规定支付。

参保人员术后门诊抗排异治疗，应在移植治疗医院进行定点治疗。在非移植治疗医院发生的门诊抗排异治疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

参保人员造血干细胞移植治疗住院所发生的分类自负医疗费用不纳入基本医疗保险综合减负范围。

术后门诊抗排异治疗所发生的现金自负的医疗费用，按照《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》（沪医保〔2004〕126号）的有关规定纳入基本医疗保险综合减负范围。

参保人员进行造血干细胞移植治疗应符合适应症范围，附件1。

参保人员进行造血干细胞移植治疗所发生的供体费用，基本医疗保险基金不予支付。

二、试行按病种付费

造血干细胞移植住院治疗试行按病种付费，平均费用标准暂定为：自体造血干细胞移植治疗5万元，异基因造血干细胞移植治疗12万元。

三、有关事项

本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险（以下简称个保）的参保人员和小城镇基本医疗保险（以下简称镇保）的参保人员，进行造血干细胞移植治疗发生的住院医疗费用，按照本通知的规定，分别由个保医疗保险基金和镇保医疗保险基金支付。

造血干细胞移植住院治疗试行按病种付费试点的相关结算操作规定见附件2。

造血干细胞移植治疗住院费用上网结算的操作说明见附件3。

参保人员在2006年7月15日后住院进行造血干细胞移植治疗的住院医疗费用按照本通知的规定支付。

附件：1．造血干细胞移植治疗医保支付的适应症范围

2．造血干细胞移植住院治疗试行按病种付费试点相关结算操作规定

3．关于造血干细胞移植治疗住院费用上网结算的操作说明

上海市医疗保险局

上海市卫生局

上海市财政局

上海市劳动和社会保障局

二六年七月三日

附件1

造血干细胞移植治疗医保支付的适应症范围

一、年龄：

1．进行自体造血干细胞移植治疗的参保人员，年龄应在65岁（含65岁）以下；

2．进行异基因造血干细胞移植治疗的参保人员，年龄应在55岁（含55岁）以下。

二、适应症范围：

1．急性白血病第一、第二次缓解期，其中AML－M3为第二次缓解期以后；

2．慢性髓细胞白血病（慢性期）；

3．非髓性淋巴瘤（III期、IV期）；

4．多发性骨髓瘤（II期、III期）；

5．骨髓增生异常综合症；

6．重型再生障碍性贫血。

附件2

造血干细胞移植住院治疗试行按病种付费试点相关结算操作规定

一、试点病种范围

造血干细胞移植住院治疗试点病种项目限于本市城镇职工基本医疗保险参保人员住院项目（个保、镇保不纳入试点范围）。

造血干细胞移植住院治疗试点病种按照诊疗方式，分为“自体造血干细胞移植”和“异基因造血干细胞移植”两种，见下表。

诊疗方式（试点病种）

基本医疗保险诊疗项目库代码

自体造血干细胞移植

S00000000138520

异基因造血干细胞移植

S00000000138510

二、试点病种费用标准

试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用的合计值，其中分类自负费用包括按规定由参保人员按20％比例分类自负费用。

试点病种平均费用的标准暂定为：自体造血干细胞移植治疗5万元，异基因造血干细胞移植治疗12万元。

三、试点医院

根据本市开展部分诊疗项目约定服务的规定，经审核准予约定开展造血干细胞移植住院治疗服务的医保定点医疗机构纳入试点医院范围。

四、试点时间和试点操作办法

造血干细胞移植住院治疗病种自2006年9月1日开始操作流程试点，2007年1月1日开始实际付费试点，年终进行病种费用清算。

造血干细胞移植住院治疗试点病种申报结算等的具体操作办法，参照《关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知》（沪医保［2004］108号）有关规定执行。其中：

1．造血干细胞移植住院治疗试点病种的费用需全额申报，不执行沪医保［2004］108号文有关“试点医院申报的病种费用低于相应病种付费标准50％或高于相应病种付费标准300％的，暂不列入《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》填报范围”的规定。

2．造血干细胞移植住院治疗试点病种申报代码为自体造血干细胞移植治疗“BZ0016”，异基因造血干细胞移植治疗“BZ0017”。

附件3

关于造血干细胞移植治疗住院费用上网结算的操作说明

参保人员出院结算费用时，医院通过收费系统将造血干细胞移植治疗的住院费用加上标志（具体方法见市医保信息中心发布的相关接口规范）后，上传至医保中心系统。

医保中心系统按照本通知的规定，对医院上传的住院费用进行计算，并将计算结果返回医院。

医院根据医保中心系统返回的计算结果向病人收费。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。