2003年9月12日9时45分，在大连LN特钢集团耐火材料厂房进行屋面施工的大连DS建筑工程公司施工人员作业时踩碎石棉瓦坠落地面死亡。

一、事故经过：

2003年7月份，大连DS建筑公司第五工程处承担了大连LN特钢集团耐火材料厂厂房屋面大修（天沟做防水、拆除安装石棉瓦、作SBS卷材防水等）工程，具体施工由该公司第五工程处由DG工段（维修班组）组织施工。

9月12日早晨维修工程负责人安＊＊，安排瓦工孙＊＊、高＊＊到耐火材料厂帽口工段厂房屋顶进行天沟清灰和坡面石棉瓦补漏等作业，并要求孙＊＊在对坡面石棉瓦补漏作业时，脚要踩着支撑石棉瓦的檩条走，别脚踏石棉瓦，注意安全。9时45分左右,孙德寿在屋顶坡面对石棉瓦补漏时，不慎踩碎石棉瓦坠落到地面（坠落高度10米左右）死亡。

二、事故原因分析

经过事故调查组的现场勘察取证，调阅相关材料，询问有关人员，认定此起高处坠落事故是由于缺乏安全防护措施、安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

（一）事故直接原因

1．瓦工孙＊＊安全意识淡薄，思想麻痹，违章作业。在进行坡面石棉瓦补漏作业中，在现场没有按规定采取防止高处坠落措施的情况下，上到坡面石棉瓦上行走，不慎踩碎石棉瓦坠落致死，是造成此起事故发生的直接原因。

2．大连DS建筑公司第五工程处负责房屋面维修作业现场负责人安＊＊，安全意识淡薄，违章指挥。在组织对耐火材料厂帽口工段厂房屋顶进行天沟清灰和坡面石棉瓦补漏等作业时，对在屋顶从事石棉瓦维修的危险性认识不足，在没有采取防止高处坠落措施的情况下，盲目安排工人冒险作业，是造成此起事故发生的直接主要原因。

(二)事故间接原因

1．大连DS建筑公司对施工现场的安全管理不到位，对施工作业现场的安全管理不到位，用工管理有漏洞，对在金牛公司从事厂屋面维修的作业人员缺乏监管，是造成此起死亡事故发生的间接原因。

2．大连LN特钢集团金牛公司对外委工程的合同管理有漏洞，缺乏对施工现场的安全监督与组织协调。是造成此起死亡事故发生的另一间接原因。

三、预防事故重复发生的措施：

1．大连DS建筑公司要吸取事故教训，按《安全生产法》等法律法规的规定，严格工程合同和用工的管理。加强施工现场的安全管理，强化对施工现场的组织与检查，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生；做好施工现场从业人员的安全教育和交底。杜绝此类事故的再次发生。

2．大连LN特钢集团必须从此起事故吸取深刻教训，加强外委工程合同的管理，在工程发包时，必须严格按《安全生产法》等法律法规的规定要求，在合同中明确双方安全生产的责任；同时要加强对施工现场的安全监管的力度，杜绝此类事件的再次发生。

四、事故责任分析和对责任者的处理意见

根据《安全生产法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，按照事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过的原则，市安监局根据事故调查组的建议，对在此起高处坠落事故中负有责任的单位和有关人员做出了行政记过、警告处分和2仟元至1万元不等的经济罚款处理。