中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：

性别：

男年龄：

5岁民族：

出生地：

婚况：

未婚职业：

单位：

邮政编码：

常住地址：

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

《病历书写基本规范》

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

一、额头轻伤害鉴定程序

1、委托单位在办理各类案件中涉及损伤程度的法医学鉴定，统一由公安机关法医鉴定机构作出。伤情鉴定按照属地管辖、逐级鉴定的原则进行，第一次鉴定为初次鉴定。若当事人或办案人员对于初次鉴定结论提出异议的，需要补充鉴定的，由原法医鉴定机构进行补充鉴定，需要重新鉴定，由办案单位委托上一级公安机关法医鉴定机构进行重新鉴定。

2、检验鉴定业务流程：了解案情活体检查、拍照查阅病历鉴定（案件疑难需会诊提交专家讨论）制作和发放鉴定书。

3、除上门服务外，被鉴定人本人必须到场接受检查，初次法医学检验时办案民警必须陪同。

4、初次检验时必须带初次门诊病历、住院病史（包括现病史、体格检查、手术记录、出院小结、各种检验报告、影像学检验报告）等复印件（用A4纸复印以上病历资料，并加盖医院复印病历专用章）、影像学资料（X片、MRI片、CT片等）及其他医学资料。

5、对具备即时鉴定条件的，鉴定机构应当在规定期限内完成鉴定工作；对案件疑难复杂的，需要会诊的，鉴定机构应在会诊后及时完成。

6、鉴定文书。鉴定书由办案单位的经办人领取，同时办理鉴定资料移交手续。鉴定结论由办案单位依法告知相关当事人。