一、申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：

（一）《工伤认定决定书》原件和复印件；

（二）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

（三）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

（四）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。

申请人提供材料完整的，劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定，并在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

劳动能力鉴定委员会应当视伤情程度等从医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名与工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。

劳动能力鉴定委员会应当提前通知工伤职工进行鉴定的时间、地点以及应当携带的材料。工伤职工应当按照通知的时间、地点参加现场鉴定。对行动不便的工伤职工，劳动能力鉴定委员会可以组织专家上门进行劳动能力鉴定。组织劳动能力鉴定的工作人员应当对工伤职工的身份进行核实。

工伤职工因故不能按时参加鉴定的，经劳动能力鉴定委员会同意，可以调整现场鉴定的时间，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。

因鉴定工作需要，专家组提出应当进行有关检查和诊断的，劳动能力鉴定委员会可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的检查和诊断。

专家组根据工伤职工伤情，结合医疗诊断情况，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准提出鉴定意见。参加鉴定的专家都应当签署意见并签名。专家意见不一致时，按照少数服从多数的原则确定专家组的鉴定意见。

二、工伤劳动能力鉴定申请表

市（区县）（年）劳鉴第号

申请鉴定人员信息姓名：性别:年龄：近期一寸免冠彩色照片

身份证件类型：

1、居民身份证□2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□

认定工伤决定书编号：

工伤证号：

受伤害部位或职业病名称：

用人单位信息单位名称：

联系地址：

邮编：□□□□□□

联系人：联系电话：（手机）（固话）

申报事项确认申请鉴定原因：

1、工伤评残□

2.延长停工留薪期确认□

3.配置辅助器具确认□

4.其它□申请鉴定类型：

1、初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□

申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□

诊治医疗机构：

2.目前状况：

注意事项：

一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表;

（二）《认定工伤决定书》原件和复印件;

（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;

（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;

（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件;

（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

1.受伤及诊治过程简述：

三、工伤劳动能力鉴定表在哪里领取

劳动能力鉴定申请表在劳动能力鉴定委员会办公室领取。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，在劳动能力鉴定委员会办公室领取鉴定申请表并填写。