大病补充医保参保对象范围

(一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;

(二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付;

(三)本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

大病补充医保报销标准

一、住院医疗费用

在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%

二、使用药品费用

在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

大病补充医保报销流程

一、住院医疗费用报销流程

(一)刷卡即时结算赔付

自2018年12月1日起，参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构住院可刷社保卡即时结算赔付，应由重疾补充保险支付的费用，由**保险与定点医疗机构结算支付，参保人仅需支付应由其个人支付的费用。

(二)现金赔付

1、参保人在2018年7月1日至2018年11月30日期间所有住院费用均已完成基本医保报销并且达到待遇一理赔条件的，**保险将电话告知理赔事宜，参保人可通过下列两种方式申请现金赔付：

(1)在社保经办网点合署办公的**保险窗口办理，提交下列材料原件：

①参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;

②未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)。

(2)将前述窗口办理所需提交资料的电子照片发送到**保险重疾补充保险理赔电子邮箱.cn进行办理。

2、自2018年7月1日起未经基本医保报销的住院费用如转诊市外住院医疗费用、常住异地住院医疗费用等，请参保人先前往社保经办网点完成基本医保现金报销，报销单据显示达到待遇一理赔条件的，即可在社保经办网点合署办公的**保险窗口提交下列材料原件，同步完成理赔申办手续：

①参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;

②未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)。

二、使用药品费用报销流程

(一)办理《药品目录》内药品使用登记(获取待遇二赔付的前提条件)

1、填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请表》(以下简称《申请表》)：参保人需由指定专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写《申请表》。

2、在社保经办网点合署办公的**保险窗口提交下列材料原件：

(1)参保人本人身份证和社保卡;

(2)未成年参保人需提供监护人身份证;

(3)《申请表》;

(4)门诊病历资料或出院小结;

(5)登记的药品如涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的，须有相应检查报告(如：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及**浆细胞检查报告等)。

3、受理后三个工作日内，**保险服务人员电话通知参保人审核结果。

(二)理赔方式

1、刷卡即时结算赔付：自2018年12月1日起，已完成《药品目录》内药品使用登记手续的参保人，在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购药时可刷社保卡即时结算赔付，应由重疾补充保险支付的费用，由**保险与定点医疗机构结算支付，参保人仅需支付应由其个人支付的费用。

2、现金赔付：自2018年7月1日起，参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店自费购买《药品目录》内药品的，可到社保经办网点合署办公的**保险窗口申请现金理赔，提交下列材料原件：

(1)参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;

(2)未成年参保人需同时提供监护人的身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本);

(3)医疗费用收据或发票及相应明细清单;

(4)理赔票据所对应的病历资料(首次现金理赔的则需提供近6个月的病历资料)，如门诊就诊病历、出院小结、检查报告等。

大病补充医保报销案例

陈某某，男，15岁，基本医保二档参保人，6月由其父亲为其投保-医保年度政府重疾险。

8月因罹患青少年特发性脊柱侧弯就诊治疗。住院费用总额395129元，医保统筹基金赔付244139元，政府重疾险待遇一赔付84682元。