工伤事故死亡私了协议范本
来源:互联网 时间: 2023-04-22 20:02:07 414 人看过

甲方:××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人

委托代理人

乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:

甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生,供养亲属情况:

父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

1、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

2、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

3、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

4、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述1、2、3、4项合计人民币×××元。

四、付款方式和付款时间:

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

甲方:(盖印)

委托代理人:

乙方:

××××年××月××日

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