一、医疗损害鉴定申请书格式
医疗损害鉴定申请书
申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名,职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
此致
****县(区)卫生局
申请人:***
***年**月**日
二、医疗损害鉴定书范本
医疗损害鉴定申请书
申请人:
被申请人:
法定代表人:
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于XX年年10月4日入住被申请人妇产科分娩,于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术,1时03分顺利产下一男婴,并安全返回病房,婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗,转科诊断:
1、早产极低体重儿,
2、新生儿肺透明膜玻鉴于婴儿肺透明膜病,需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗,在医护人员告知后,申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用),致使被申请人束手无策,一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是,直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子,使其能及时得到治疗,二话没说,亦当即签字同意转院。可是,直至4时,被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后,由于被申请人没有出具转院记录,需要重新化验、诊断,确诊病情,至5时,才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固*苏治疗,有诸疑点:一是固*苏价格昂贵,被申请人使用固*苏没有记录使用时间,其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写,伪造假处方的可能性很大,因被申请人在要求申请人购买固*苏时并未开具处方,只是书写一便条,申请人凭该便条到收款处交款,凭收款单到药房取药,整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固*苏不符,固*苏为低温保存的水剂,申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固*苏的使用需要与呼吸机配合,没有呼吸机显然不能使用固*苏,即是说,在病房没有呼吸机情况下使用固*苏是违规的;五是如果使用了固*苏,在8小时内不能吸痰,被申请人在转院前没有出具转院记录,实为掩盖其没有使用固*苏的结果。
婴儿到xx市人民医院后,经人民医院的全力抢救,因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗,而被申请人没有该设备,使婴儿未能得到及时、有效的治疗,长期处于低氧状态,最终导致肺出血死亡。这一损害结果,完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错,特向贵局提出医疗鉴定申请,请求贵局依法给予鉴定。
此致
xx市卫生局
申请人:xxx
**年**月**日
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医疗纠纷是指发生在医疗服务、医疗诊断、医疗保健、医疗美容、病历书写等具有合法资质的医疗企事业法人或机构与患者之间的纠纷。 对于医疗纠纷的处理,可由医患双方协商进行处理;可以申请人民调解委员会调解处理;可以申请行政调解;也可以向法院起诉;还可... 更多>
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医疗损害赔偿司法鉴定申请书格式范文湖北在线咨询 2023-01-15一、首先写明申请人以及被申请人的基本信息。包括申请人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式;被申请人的名称、住所地、法人代表、联系方式。 二、写明申请事项: 1.被申请人的医疗行为是否存在过错。 2.被申请人的医疗行为与申请人的受到的伤害之间是否存在因果关系及参与度。 三、写明事实与理由。 四、申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案已经诉至贵院,为明确被申请人对申请人应付的责任及赔偿数额,申请人依法申请
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医疗损害鉴定申请书怎么写?台湾在线咨询 2021-06-28申请报告标题:一般可采用“关于要求对XXX医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式,XXX代表病人的姓名。 受理申请的单位:即当地卫生行政部门(或省级医院)的全称。 申请报告前言:简单叙述×x医院(或包括××医务人员)对病人××x在诊治过程中由于某种原因(例如不负责任、疏忽大意、违反操作规程等)致使病人造成某种严重后果,特此要求进行医疗事故技术鉴定,并作出严肃处理。医疗事故经过:要简明、扼要、
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医疗过错司法鉴定申请书的格式内蒙古在线咨询 2021-10-13申请人:姓名:———,性别:——,出生年月:————,民族:——,工作单位:————,职业:——,住址:————,联系电话:————。被申请人:——————单位名称(要写全称),地址:————,联系电话:————。法定代表人(负责人):————。姓名,职务:————。申请事项:申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由:————年——月——日,申请人到被申请人处就诊,因——
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医疗损害责任纠纷司法鉴定申请书的标准格式是什么吉林省在线咨询 2022-11-14一、首先写明申请人以及被申请人的基本信息。包括申请人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式;被申请人的名称、住所地、法人代表、联系方式。 二、写明申请事项: 1.被申请人的医疗行为是否存在过错。 2.被申请人的医疗行为与申请人的受到的伤害之间是否存在因果关系及参与度。 三、写明事实与理由。 四、申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案已经诉至贵院,为明确被申请人对申请人应付的责任及赔偿数额,申请人依法申请
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怎么申请医疗损害鉴定湖北在线咨询 2021-06-28根据我国《医疗事故处理条例》的规定,按照对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级: (一)一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的; (二)二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; (三)三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; (四)四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。