一、争议病历的现状

对病历有争议的往往是患方，表现为：

(1)向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，患方往往把自己摆在弱者位置，认为作为证据的病史是在医院保管，发生医疗纠纷后封存病史的，在信息不对称的情况下，一旦发生医患矛盾，医方有修改病史的机会和可能。因此，当向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请时一并提出病历真伪问题。

(2)因为病历中的主观病史是不能复印给患方的，因此患方就怀疑此部分病史被改动，由于对要鉴定的病史提出不真实问题，给医鉴工作带来很大困难，患方多同时提出进行伪造病史真伪司法鉴定，致使医学会不得不中止或终止鉴定程序。

(3)鉴定结论出来后患方认为结论对自己不利时，即要求重新鉴定，提出病历真伪问题，欲推翻原鉴定结论为切入点对卫生行政部门审核提出质疑。

二、处理争议病历的对策

1、重视受理鉴定申请时的告知

受理鉴定申请时多表现为患方向当地卫生行政部门提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生行政部门委托医学会鉴定(也可以向当地法院提起诉讼，再由当地法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定)。这样受理鉴定申请的部门一旦进入法定程序就要履行受理鉴定申请和医疗事故争议处理时的告知义务，这应视为一种制度，否则一旦进入程序中患方提出病历真伪争议就不得不中(终)止鉴定程序，给行政处理和医学会鉴定带来困难。在卫生行政部门一系列告知、核实与认定后才受理医疗事故技术鉴定申请是提出医疗事故技术鉴定申请的第一步骤。如果申请当事人在此阶段提出病历真实性的质疑，卫生行政部门将针对性进行初步了解并解释，如仍不能解决，要求患方同时向卫生行政部门提出伪造病历调查的书面申请，由卫生行政部门调查后给出书面意见发给鉴定部门，由鉴定部门裁决是否继续程序或终止程序。技术鉴定中心受理后也应履行告知与审查义务，避免受理后发生被迫终止程序问题。所以该阶段的告知程序十分重要。

2、重视病历的接收与技术咨询

卫生行政部门受理生定申请时要求申请方提供在某医院就诊的病历证明，以证明曾在该医院诊治过，该材料可以是原件或复印件，而医学会则要求医患双方必须提交病历资料原件，法院则要求进行过质证的原始病历书证。根据《医疗事故处理条例》第28条及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第16条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释，双方必须提交病历资料原件的书证。接下来卫生行政部门

和人民法院均要委托医学会进行医疗技术鉴定，最终得出鉴定结论。对于提交的材料不真实的，医学会进入程序后可以终止鉴定。从而保证证据的完整。因此，卫生行政部门在医患双方提交什么材料，受理时具体给提交的病历要编号，以及对所有辅助检查报告单均要求署名报告单号等，对于提供的病历复印件如果没有合法手续证明与原件无误的，一律拒收，防止伪造，避免影响鉴定结果。同时接收病历部门还要做好病历接收的技术咨询工作，对于病

历的主客观病历的提交和封存都要做好咨询和交代，即方便申请人顺利进入程序又能减少受理部门的麻烦。

3、病历真实性的确认在医疗纠纷频发的今天，举证倒置中病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据，病历资料属于书证的一种。

病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此，病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。原始病历是法律依据和病案留存依据，国家明确规定病人病历不能修改，更不允许事后修改，但有如下情况例外：实习大夫和下级大夫书写病历时出现错误的，可由上级大夫用红笔进行修改纠正，改正人修改完毕需要签字。病历的真实性对于双方来说都非常重要。笔者曾处理过几起申请了医疗事故鉴定又投诉医方伪造病史的案件，患者金某因眼疾手术入院，当晚术前准备用药，因患者借住高干病房没有护士点眼用药，认为用药不及时，结果术后效果不理想，遂申请了医疗事故技术鉴定，鉴定结论不是医疗事故，当患方研究住院病史时发现：术前当晚医嘱和术后医嘱虽是一个医生下的，却出现不同笔迹，患方提出病史有伪造现象，认为鉴定结果不真实，要求重新进行鉴定。经行政部门调查核实是多个护士抄写医嘱，存在不规范，不属伪造病史。因此，在书面调查上送医学会鉴定中心后本起鉴定程序继续进行。实际上处理类似的纠纷，仍然是有法可依的，实践中，

处理这类案件时可以分两个层面进行处理更加符合现行的法律规定：一是病历是否为真实的、完整的，是否有涂改、伪造的情况；二是病历涂改、伪造是否影响医疗事故技术鉴定。