特殊门诊药品报销的讲解-法师兄

特殊门诊药品报销的讲解

来源：法律编辑整理时间： 2023-07-18 01:20:17 263 人看过

一般情况下，参保人在备案的医院门诊就医，使用社保卡在医院现场联网结算就医购药费用。

参保人在下列情况下发生的特殊门诊基本医疗费用，可办理特殊门诊费用现金申报手续：

（1）城镇职工医保和城乡居民参保人在社保经办机构办理异地定居或常驻异地手续，在异地定点医疗机构就医购药的；

（2）城镇职工医保精神病人在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；

（3）城镇职工医保和城乡居民医保参保人肾脏、肝脏、骨髓移植术后服用抗排斥药品，到药品生产厂家或者开展手术的医疗机构购药的。

特殊门诊一年报销限额是多少

一、特殊门诊一年报销限额是多少

1、特殊病种门诊一级医院起付线为400元／次，二级医院为640元／次，三级医院为880元／次，一级社区卫生服务机构的起付标准为200元／次，二级社区卫生服务机构的起付标准为440元／次。报销比例在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是，癌症病人晚期的放化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭的透析治疗，器官移植后的抗排异治疗按90％支付；其他特殊病种按80％支付。

2、法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

二、医保不报销的项目有什么

1、自行就医、自购药品、公费医疗规定的不能报销药品和不符合计划生育的医疗费用；

2、在报销范围内，但超出限额以外的部分；

3、门诊治疗费、伙食费、出诊费、住院费、陪客费、营养费、救护费、输血费冷暖气费、特别护理费等其他费用；

4、矫形、假肢、整容、镶牙、点名手术费、脏器移植、会诊费等；

5、车祸、酗酒、自杀、打架、工伤事故和医疗事故的医疗费用。

《中华人民共和国社会保险法》

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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一、特殊门诊异地医保可以报销吗特殊门诊异地就医医保一般是能报销的。患有特殊病种的参保人员可以凭二级以上定点医院开具的《门诊特殊病种申请表》、出院记录、门诊病历和相关的检查报告化验单到社保中心经办窗口予以申请，申请批准以后产生的相关费用可以按照政策予以报销。二、医疗保险报销比例是多少每个地区的医疗保险报销的比例都是不同的：1．城乡居民医疗保险（1）参保居民在统筹地定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，由城乡居民医保基金按比例支付。（2）门诊报销：村卫生室：医院支付比例为：70％，参保居民为30％乡镇卫生院、社区卫生服务中心：60％，参保居民自负：40％（3）住院报销：乡镇卫生院不低于85％，县级医院不低于70％，市级医院不低于60％，省级医院不低于50％。未按照分级诊疗制度办理转诊手续的（危重患者抢救除外），支付比例相应降低15％。2．城镇职工医疗保险职工医保报销：一类收费标准定点医院：起

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成都特殊门诊报销起付线标准

成都医保住院报销比例：参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医保机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。成都特殊门诊报销起付线标准：1、城镇职工基本医疗保险参保人员：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。2、城乡居民基本医疗保险参保人员：一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元。3、一个自然年度内，第一类病种不计起付标准;第

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特殊病种门诊报销要如何申请

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一年内特殊门诊的报销限额是多少？

首先需要知道我国的报销的具体公式为一个治疗周期中特殊门诊的全部医疗费用减去自费的全部金额、国家的起付标准以及个人先前的自费的金额，再用其所得乘以补偿比例，我国的起付标准是500元，对于城镇的职工来说，补偿比例为85％，若是该主体年龄达到50岁以上则再提升2％的比例，年龄达到60岁补偿比例则是89％。医疗保险门诊可以报销多少通门诊不设起付线全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60％的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为400元。：连续参保时间越长报销比例越大参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。如果从2007年连续10年参保，那么在三级、二级、一级医院的住院报销比例分别达到70％、80％、90％。《社会保险法》第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设

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可以报销的。参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案；在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，可凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、高血压病期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮尿症（PKU限0－14岁）；15、帕金

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门诊特殊病种申请成功后，可以在门诊特殊病种定点医疗机构购买门诊特殊病种范围内的药品，享受报销待遇，具体可参照《扬州市医疗保险门诊特殊病种用药范围和使用须知。凡须做血透和抗排异治疗、放化疗癌症的病人，其用于治疗本病的属于门诊特殊病种用药范围的药品目录、诊疗项目、服务设施标准内的医疗费用结算参照住院比例报销，在一个统筹年度内先由个人自付500元，再由统筹基金按照住院分段比例报销，对封顶线3万元以内的医疗费用给予报销，三万元以上部分按大病医疗救助办法执行。申请高血压Ⅲ期、Ⅱ型糖尿病、精神病、慢性肝炎肝硬化、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿性关节炎、肺结核参保患者，其用于治疗本病的门诊特殊病种用药范围内的医疗费用，先由个人自付500元，报销比例为80%。其中申请“高血压Ⅲ期、Ⅱ型糖尿病、精神病、慢性肝炎肝硬化、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血”每

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特病门诊药费报销流程如下：1、将材料上交参保单位所在区医保中心，灵活就业人员直接将上述资料交本人参保区医保中心。每月申报特病时间为1—20日；2、申报人员应在每月23—24日（节假日顺延），拨打参保医保中心电话或直接到单位或医保中心了解检查医院的地址及检查日期，并在检查当日8：30准时到达指定医院；3、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内的病历资料）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原片（如CT、MRI、冠状动脉造影），以及身份证原件、医保证；4、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）。医疗保险报销条件如下：1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品；2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险

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特殊门诊恶性肿瘤治疗费用报销政策解读

个人担负：门特起付标准以上（门槛费扣除后）最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85％，退休人员为90％，建国前参加革命工作老工人为95％。所谓“门特”门诊特殊病，在办理“门特登记”后，划卡看病个人担负的比例是按照“门特”的比例来算，比“门大”报销的多，个人担负的少。如果一个人既有门特又有非门特当然可以同时看，只不过有的药不符合“门特”的医保目录支付范围就不能按“门特”的比例支付。甲状腺恶性肿瘤物理鉴定报告完全丧失劳动能力的条件：（一）各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等，经治疗后遗有下列情况之一者：1．单肢瘫，肌力2级以下（含2级）。2．两肢或三肢瘫，肌力3级以下（含3级）。3．双手或双足全肌瘫，肌力2级以下（含2级）。4．完全性（感觉性或混合性）失语。5．非肢体瘫的中度运动障碍。（二）长期重度呼吸困难。（三）心功能长期在级以上。左室疾患左室射血分数50％。（四）恶性室性心动

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具体情况具体分析。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。慢性病的报销标准是：每年度起付标准300元，治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分，城镇职工按80％报销，城镇居民按50％报销。慢性门诊的办理条件慢性门诊的办理条件具体如下：1、在定点医疗机构（即医院）直接申请慢性病资格的，包括以下情况：（1）2021年1月1日之后在我市二级及以上定点医疗机构住院的（以出院时间为准），直接在该院申请慢性病资格；（2）2021年1月1日之后，在我市定点医疗机构进行门诊特殊病种治疗的，可直接使用门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件在该院申请慢性病资格。2、在医保经办机构（即各级医保中心）申请慢性病资格的，包括以下情况：（1）2021年1月1日之前在我市二级及以上定点医疗机构住院、未申请慢性病资格

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医保中心有哪些特殊门诊可以报销？

重大疾病病种的报销比例通常可以达到90％，其他疾病的报销比例大约为80％。具体的报销比例可看相关规定。报销公式为一个治疗期内门特费用总额减去全自费、起付标准和个人首先自付部分，然后乘以补偿比例。不同人群的报销比例有所不同，如城镇职工、年龄等。重大疾病病种的报销比例通常可以达到90％，而其他疾病的报销比例则大约为80％。具体的报销比例可看相关规定。2、报销公式如下：（一个治疗期内门特费用总额－全自费－起付标准－个人首先自付部分）＊补偿比例。报销比例：比如基本医保的补偿比例：城镇职工：可报销85％，年龄达到50岁的人士增加2％，年龄达到60岁的人士提升4％也就是89％，年龄达到70岁的人士提升6％，年龄超过80岁的（包括本数）提升8％，同理递增，报销比例在100％之内。城乡居民：低档次缴费和学生儿童：可报销的比例是50％；高档次缴费的人士可报销的比例是65％。医保报销比例如何计算？一目了然！医

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特殊门诊病人车祸有报吗

一、特殊门诊病人车祸有报吗特殊门诊是指符合规定重大疾病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院那种报销，因为医保都是只报销住院费用的，但是一些大病和慢病，不一定需要住院治疗，在门诊也可以做治疗的，所以才出现特殊门诊。二、属于特殊门诊的疾病（一）恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗。（二）肾功能衰竭病人的透析治疗。（三）肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。（四）糖尿病。（五）系统性红斑狼疮。（六）高血压。（七）冠心病。（八）风心病。（九）脑血管意外后遗症。（十）支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺心病。（十一）肝硬化（失代偿期）。（十二）再生障碍性贫血。（十三）精神病。（十四）结核病。（十五）血友病。（十六）重度前列腺增生。三、特殊门诊的申报办理流程（一）初审申报。参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日以前，凭《医保手册》）到初审医院医保科领取表格并完整填写《特

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急诊医保是否可以报销门诊药品费用？

医保可以报销急诊，不住院也可以报销，只要有符合规定的医药费单。医疗保险报销比例：1．门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日～12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分；2．结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50％，个人自付50％；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元；3．参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证；4．三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

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