1、虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;
2、为参保人员提供虚假发票的;
3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4、为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;
5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
6、挂名住院的;
7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的;
8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
一、门诊拍片子医保是否可以报销
门诊拍片子医保不可以报销。医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。医疗保险报销条件如下:
1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药,或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品;
2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目才能由基本医疗保险基金按规定予以支付;
3、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。
二、北京医保新政策
1、增强门诊共济保障功能。(1)建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。(2)待遇支付可适当向退休人员倾斜普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步,随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。(3)同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹,并逐步提高保障水平。(4)逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。(5)逐步由病种保障向费用保障过渡。不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。2、改进个人账户计入办法。(1)科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。(2)提高参保人员门诊待遇。个人账户的具体划入比例或标准,由省级医保部门会同财政部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。3、规范个人账户使用范围。(1)个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。(2)健全完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。4、加强监督管理。(1)严格执行医保基金预算管理制度。完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行,充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。(2)严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。(3)引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。建立医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。(4)规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
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定点医疗机构和医务人员不得有哪些行为山东在线咨询 2022-01-30定点医疗机构和医务人员不得有下列行为:(一)将非参加人的医疗费用列入新型农村牧区合作医疗基金报销范围;(二)将参加人应当个人承担的医疗费用列入新型农村牧区合作医疗基金报销范围;(三)超出患者病情需要进行检查、用药、治疗;(四)擅自提高收费标准,增加收费项目;(五)弄虚作假套取新型农村牧区合作医疗基金;(六)其它违反新型农村牧区合作医疗规定的行为。
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定点医疗机构的哪些行为应当赔偿甘肃在线咨询 2022-03-23定点医疗机构有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,由劳动保障行政部门责令改正,可以并处5000元以上2万元以下的罚款;情节严重的,取消基本医疗保险定点医疗机构资格:(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;(二)将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;(三)将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢
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医疗欺诈行为如何赔偿患者,医疗欺诈行为的有哪些赔偿山西在线咨询 2022-10-18医疗欺诈行为的赔偿标准 1、医疗费赔偿金额=已发生医疗费用(不含原发病医疗费用)+预期医疗费用。 2、误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(患者因误工减少的固定收入)。 3、住院伙食补助费=住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准。 4、陪护费赔偿金额=陪护天数×陪护人数×医疗事故发生地上一年度职工年平均工资。 5、伤残生活补助费赔偿=伤残等级×医疗事故发生地的居民年平均生活费
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基本医疗保险为什么要实行定点医疗机构管理?黑龙江在线咨询 2023-06-13《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1999]44号)在总结了国内外经验的基础上提出,基本医疗保险实行定点医疗机构管理。这一规定有利于提高医疗卫生资源的利用效率,促进医疗机构的合理竞争,提高医疗服务质量和降低医疗服务成本,控制医疗费用过快增长,保证医疗保险基金的收支平衡。目前,基本医疗保险实行定点医疗机构管理的做法在全世界大多数国家都被采取,用来强化医疗服务管理、控制医疗保险费
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医院出交保有以下哪些行为属于欺诈骗保贵州在线咨询 2022-12-10加入城乡医保的居民都知道,现在看病住院,个人只需要承担自费的部分,剩下的大头儿,按不同比例由医保报销,而且是由医院和医保机构结算,个人不用管。但有的地方的个别医保定点医院,却打起了套取医保资金的歪主意。那么医院门口拉人用医保去住院,哪些行为属于欺诈骗保?