肖像授权方(以下简称为甲方)：

姓名：_________性别：_____年龄：____职业：：________________

联系地址：_______________________________联系方式(电话)：_________

肖像使用方姓名：_________性别：_____年龄：____职业：：________________

联系地址：_______________________________联系方式(电话)：_________

根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法典》的有关规定，为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下(即肖像使用授权合同)：

一、甲方为肖像权人，自愿将自己的肖像权(于何时何地拍摄的何种作品，几种或几幅)授予乙方有限使用。(使用肖像的形式、数量)。

二、使用形式仅限于(杂志封面、网上传播、图书报刊出版、展览、户外或图书报刊广告等等)；发行范围仅限于国内(或本省、市、县、或国际、某国等；使用肖像的媒体及其发行范围)。

三、肖像使用期限自年月日起至年月日止(即从正式出现于上述媒体上始，以最后一期或一张上述媒体止)

四、甲乙双方商定，乙方在上述第一、第二、第三项的形式、范围、时间之内使用甲方肖像，乙方于拍摄完之日一次性付给甲方现金人民币(大写：)元(含税)。

五、肖像授权的变更：

肖像在使用期间，肖像使用方需要将像用于其他媒体(本合同约定的以外)上时，须事先取得肖像授权方的同意；肖像在使用期间，肖像授权方需作另外授权于他方时，必须事先征得肖像使用方的同意(指本合同第一项拍摄的肖像作品)。

六、乙方承诺将依照我国《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法典》法律，绝不损害甲方享有的合法权益。乙方如有违反本合同之规定，将承担违约责任(可在合同中约定违约责任)。

七、甲乙双方因本协议的解释或履行发生争议，由合同仲裁机构仲裁，或向人民法院提起诉讼(也可合同约定解决办法)。

八、本协议未尽事宜，经双方协议后作为本协议的补充协议。

九、本协议自双方签字之日起生效。本协议—式二份，当事人双方各执一份。

十、本协议于年月日在(某地方)签订。

肖像授权人(签名或盖章)肖像使用人(签名或盖章)

年月日年月日

《民法典》

第一千零一十八条【肖像权】自然人享有肖像权，有权依法制作、使用、公开或者许可他人使用自己的肖像。

肖像是通过影像、雕塑、绘画等方式在一定载体上所反映的特定自然人可以被识别的外部形象。

第一千零一十九条【肖像权消极权能】任何组织或者个人不得以丑化、污损，或者利用信息技术手段伪造等方式侵害他人的肖像权。未经肖像权人同意，不得制作、使用、公开肖像权人的肖像，但是法律另有规定的除外。

未经肖像权人同意，肖像作品权利人不得以发表、复制、发行、出租、展览等方式使用或者公开肖像权人的肖像。