有很多人都会认为买保险最难的就是理赔,不是保险公司拒赔,就是得不到应有的赔偿。难道真是这样吗?其实,保险索赔并不难,只是造成这种结果的原因是多方面的。
不久前年近六旬的宋先生就碰到了类似的情况,投保几年后生了病,保险公司却不能足额赔付,缘何如此呢?寻根究底,原来一切只因宋先生当时的一句玩笑话导致。
一句玩笑引发争端
朋友们都评价宋先生是一个乐观、开朗的人,而且还特别幽默。他不是那种喜欢斤斤计较的人,对人对事都很大度,这可能和他多年经商有着很大的关系。与合作伙伴谈生意时,他也是在维护自己利益的同时,尽可能的放宽彼此的合作空间,因此有着很好的人缘和口碑。
宋先生还很喜欢运动,经常慢跑和游泳,身体向来也不错。但是岁数大了,身体不比年轻时也是情理之中的,去年,宋先生发现腿部有些浮肿,于是就诊于地区中心医院,医生经过详细检查后确诊宋先生患有缺铁性贫血,身体其他部位并无大碍,于是留院观察了几天后,宋先生便回家休养,身体恢复得倒也不错。
没想到,今年宋先生又感到身体不适,再次去医院检查的结果是血压偏高,患有高血压病,并住院接受治疗,由于宋先生曾投保了本市某保险公司的人寿保险和医疗保险,出院后,宋先生去保险公司进行理赔,但是理赔的决定却让宋先生难以接受。宋先生认为自己此次住院完全符合保险合同的条款规定,保险公司应当全额赔付。而保险公司以宋先生投保时未尽如实告之义务为由,只赔付了一半的住院费用。这究竟是怎么回事呢?
宋先生觉得保险公司这样的决定没有依据,认为自己并不曾患有高血压病,而且医生也曾解释说过,偶尔的血压高并不代表就是患有高血压病,保险公司从何判断自己有高血压既往病史,自己都不晓得的病保险公司从何得知?
宋先生找到保险公司,要求理赔人员解释,理赔人员遂拿出了被保险人的病历,原来宋先生的病历上记载着一句话:“二十年前患有高血压。”
原来,宋先生这次住院时,他的住院医生是一位二十多岁的刚毕业没多久的年轻小伙子。宋先生很喜欢这个机灵能干的年轻人,两个人又同是足球迷,时值国内外联赛之际,两个人更是觉得遇到知己,不仅会为一计进球而高呼振臂,也会为申花的失利而扼腕惋惜。两人的相处非常融洽,也经常天南海北的开开玩笑。
一次随意的聊天中,宋先生开玩笑说自己今年五十七岁了,但是患高血压却快四十年了,原本只是一时开玩笑的说辞,却不想医生记在了心上,并且随后记载在了宋先生的病历上。
后来宋先生知道后联系了其他的资深医务人员,并告知这只是自己开的一个玩笑,在经过详细检查后,医生排除了宋先生患高血压病四十年的说法。宋先生以为事情已经过去了,也就没太在意。
不想,在申请理赔时,保险公司参考了病历上的记载,并且认为宋先生既然有高血压病史,却没有在投保时如实向保险公司告知,最终酌情赔付了保险金。
保险理赔有疑义
保险公司的理赔人员解释说:此次宋先生的住院是由于高血压引起的,并且确定是患有高血压,在进行理赔核定时,因为宋先生的住院病历上有患有高血压的病史,而在投保时,宋先生并未对此情况进行如实告知,在保险公司的记录上也没有任何关于曾患有高血压的记录。
据此,保险公司认为同时作为投保人和被保险人的宋先生在投保时未履行如实告知的义务。保险公司因此没有全额赔付,而是按照规定赔付了部分。
但同时理赔人员也表示,如果宋先生的病历记录上的关于高血压的病史确实有失实之处,且确实如宋先生所称的是自己在叙述病史时的一句戏言,只要能提供有效的证明,证明被保险人投保时及投保前后的一段时间内并未患有高血压,保险公司可以根据事实作出相关的理赔核定。
如实告知,终获理赔
但是,有的时候也会出现另一种情况,就是投保人或者被保险人在投保时,确实对自己的一些身体状况或者相关情况不是很清楚,因此没有对保险公司进行告知,并非故意隐瞒。难道就只能认定合同无效吗?
其实,也不尽然,在保险保全实务中,有一类保全变更叫做补充告知。补充告知就是针对投保时未尽告知或告知不全的事项进行补充说明。但是保险合同毕竟是具有法律约束力的文本,保险公司为了防止道德风险的发生,要求保险消费者对保险相关事宜如实告知也是合情合理的。
有位王女士曾经为自己投保过一份人寿保险,体检时也是一切正常,于是顺利投保,但是投保过后没有多久,发现身体不适去医院就诊,发现患有妇科疾病,虽说不是什么大病,但是也有一段时间了。王女士知道后,诊治的同时去了保险公司告知了此事,并且坦言说已患病一段时间,保险公司在进行了相关的了解调查后,对王女士的保险做出了加费的处理,但是仍同意继续承保。
-
买保险难的就是理赔,不是拒赔?
374人看过
-
保险理赔难的原因
161人看过
-
理赔难”渐成投诉重点保险理赔难在何处?
274人看过
-
保险为什么会“理赔难”
319人看过
-
破案后保险理赔反而难?
446人看过
-
商业大病保险理赔难吗
162人看过
保全是指人民法院在利害关系人起诉前或者当事人起诉后,为保障将来的生效判决能够得到执行或者避免财产遭受损失,对当事人的财产或者争议的标的物,采取限制当事人处分的强制措施。保全的目的是为了防止可能因当事人一方的行为或其他原因,使将来的判决难以执... 更多>
-
保险理赔难是哪些回事啊?河南在线咨询 2022-08-01从保险人的角度看,保险理赔难的成因在于:一是近年来由于道交法的颁布实施,赔付额度增长幅度远远大于保险费的增长幅度,保险公司出现了普遍亏损,这和保险公司作为一个企业的内在要求是不相吻合的。保险公司经营难度非常大,各家公司对赔付控制都非常紧,期望努力挤干水分,降低赔付率。二是大多数保险公司资金管理循环链长,一笔保费从县—地—省—总,理赔资金从总—省—地—县,总部通过集中资金加强管控,基层公司对保费资金
-
车险为何理赔难?山东在线咨询 2022-10-101、普遍忽视保险条款:每个上了保险的车主都希望能够“一险在手、保护全有”。然而事与愿违的是,当看到那长长的保险条款,多数车主都选择了“忽略”,只有在出险之后才想起看看条款,更有甚者根本不看。2、保险合同条款看不懂:“开车3年多了,中间也出过几次险,所以现在我对汽车保险有了点了解,在续保时会主动询问一些保险条款内容,比如商业三者险的免赔责任有哪些,保险公司的免赔率是多少,也会对多家保险公司的车险产品
-
拒执罪自诉难不难难青海在线咨询 2021-12-04最高法院发布了《关于审理拒不执行判决、裁定刑事案件适用法律若干问题的解释》,明确规定普通人除了通过公安检察机关通过公诉程序追究拒不执行罪外,还可以通过自诉维护自己的合法权益。拒不执行罪提起刑事自诉有两个条件:1。申请执行人有证据证明有执行义务的人拒不执行判决和裁定,侵犯了申请执行人的人身和财产权利,应当依法追究刑事责任。具体来说,负有执行义务的人有能力执行并实施以下八种行为之一:(一)拒绝报告或者
-
难到车子超载保险公司可以拒赔吗北京在线咨询 2023-03-09如果保险公司在保险合同中约定超载免责,而且对免责条款履行了充分提示和说明义务则因为超载出现事故保险公司可以不赔偿。 反之如果没有约定,或者保险公司对免责条款没有履行了充分提示和说明义务责需要赔偿。
-