各有关单位：

现将《南京市医疗保险违规行为举报奖励办法（试行）》印发给你们，望认真贯彻实施。

南京市医疗保险违规行为举报奖励办法（试行）第一条为进一步加强对我市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理，规范参保人员就医购药行为，防范道德风险，节约和合理使用医疗保险基金，发挥社会监督的积极作用，特制定本办法。

第二条定点医疗机构、定点零售药店、参保人员有下列行为的，均属于举报范围：

（一）使用南京劳动和社会保障卡（以下简称IC卡）以药易药，以药换物，套取医疗保险基金的行为；

（二）擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或零售药店提供IC卡刷卡的行为；

（三）参保人员将本人IC卡转借他人使用，套取医疗保险基金的行为；

（四）参保人员超量配药，囤积或转手倒卖，非法牟利的行为；

（五）参保人员提供虚假医疗票据及资料，套取医疗保险基金的行为；

（六）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定,增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为；

（七）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目恶意列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的行为；

（八）定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的行为;

（九）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。

第三条南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）负责受理举报工作。举报形式不限，举报人可采用来人、来信或者来电话等多种形式进行举报，提倡实名举报。如有2人或2人以上举报同一项违规行为，对最先举报人给予奖励。举报来信地址：水西门大街97-1号，市医保中心稽查科，邮政编码210017；举报联系电话：86590773。

第四条市医保中心建立健全举报登记、检查、处理和奖励资金审批、发放、领取等管理制度。

第五条市医保中心接到举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，并为举报个人和单位（以下简称“举报人”）保密。凡举报违规事实清楚，证据确凿的，由市医保中心提出处理意见，经市劳动保障行政部门审核批准后，发放举报奖励通知书，对举报人给予奖励。

第六条对举报人的奖励办法及标准：

对举报查实违规费用在100元以下的，视情况予以奖励；对举报查实违规费用在100元以上的，奖励金额按查实违规费用的10%确定，最低奖励金额50元，最高不超过3000元。

对举报及时、数额巨大、帮助有关部门追回违规费用50000元以上的举报人，经市社会保障监督委员会批准予以重奖。

第七条自举报奖励通知书发出之日起十二个月内，举报人未领取奖金的，视为自动放弃。

第八条举报奖励专项资金的来源和管理。

（一）举报奖励专项资金由财政部门纳入年度预算。

（二）市医保中心按照国家财务制度规定，对举报奖励专项资金单独列帐，专款专用。专项资金的使用情况接受劳动保障和财政、审计部门的监督检查。

第九条对违反国家有关法律法规的行为，由市劳动保障行政部门会同有关部门进行查处；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第十条本办法适用于市级医疗保险，市级工伤保险、生育保险、公费医疗、离休干部医疗统筹等违规行为的举报奖励，参照上述规定执行。

第十一条本办法由南京市劳动和社会保障局负责解释。

第十二条江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县可参照本办法，结合当地实际自定具体办法组织实施。

第十三条本办法自2005年5月1日起实施。