甲方：XXxxx公司

法定代表人：XX，职务：XX

乙方：1、XX，XX之妻。身份证号码：………。

2、XX，XX之子，身份证号码：………。

3、XX，XX之父。身份证号码：………。

4、XX，XX之母。身份证号码：………。

乙方XX之夫XX系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性别，岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

母亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

为妥善解决XX死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方（签章）：乙方签字：

年月日年月日

工伤赔偿申请书范文

申请人：XXX，男／女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX．

被申请人：XXXXXXX公司．

法定代表人：XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤．

事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人XXXX到该公司从事XXXXX工作。XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致XXXXXXXXXXXXX，造成申请人XXX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤．

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人：XXX

二OOX年XX月XX日

劳动保障监察条例释义新第十一条