中医完整病历书写范文-法师兄

中医完整病历书写范文

来源：互联网时间： 2023-05-02 11:52:32 480 人看过

年龄：36岁民族：汉族

婚况：已婚职业：工人

入院时间：2010年3月8日病史采集时间：2010年3月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。临床实验室

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg

整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。临床实验室

胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律-齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统：未见异常。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多病历相关文章

病历
2017年病历的书写规范

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修

2023-08-15

138人看过
病历
相关的医疗病历资料书写要规范

病历一定要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。如果不慎书写错误，不要用刀片刮，用皮膏去粘，写错了用红笔在上面一划，后面接着记，一定要显露出原书写的内容。包括今后的医嘱单、护理记录。还要注意病历记录中医嘱上有的，病程上必须有，叫复式病历记录法。病历是医疗行为的一个载体，在法律上就是证据。证据本身还有一个相互映证的作用，前面和后面的因果关系必须联接起来，如果缺了一个，证据就不全了，相互映证的作用可能就没有了，证据的失真就有可能出现。病历规范书写中对特别的一些习惯性漏项一定要写上。如：急性阑尾炎五个字写成“急阑”，一下省掉三个字，如果忙中出错就容易写成"急炎"。另外该记的不记，格式病历应当在每一项后面都留出足够的空间，因为很难保证格式病历把疾病的所有内容都穷尽。《条例》规定病历允许病人复印，如门诊病历、医嘱单、体温单、住院志、各种检查报告单、各种知情同意书、护理记录等等允许病人复印;病程记录、

2023-04-02

320人看过
法律综合知识
外科门诊病历范文怎么写

一、外科门诊病历范文怎么写1．在撰写外科门诊病历时，应当遵循清晰、准确、详尽的原则。2．病历应详细记录患者的就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史、家族史以及体格检查等信息。3．还需要注意病历的书写规范和格式，如使用统一的病历纸张、字迹清晰、用词准确等。二、病历基本信息汇总在病历开头部分，应汇总患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚况、职业、单位、邮政编码、常住地址等。这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊断和治疗提供参考。三、病历书写规范探究在病历书写过程中，应遵循一定的规范。例如，《病历书写基本规范》第十三条规定，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。此外，病历书写还应注意以下几点：1．病史采集时间、病史陈述者及可靠程度应记录在案，以便医生了解信息的来源和可靠性。2．在记录现病史时，应详细描述患者的症状、体征、持续时间、伴随症状等，以便医生

2024-07-10

450人看过
欠条
完整欠条范本如何书写

一、完整欠条范本如何书写一份完整的欠条一般由标题、正文、落款三部分组成。1、标题：欠条的标题一般由文种名构成，即在正文上方中间以较大字体写上欠条两字。也有的在此位置写上暂欠或今欠字样作为标题，但这种标题正文则在下一行顶格写。2、正文：欠条的正文要写清欠什么人或什么单位什么东西、数量多少，并要注明偿还的日期。3、落款：落款要署上欠方单位名称和经手人的亲笔签名，是个人出具的欠条则需署上立欠方个人的姓名。并同时署上欠条的日期。单位的要加盖公章，个人的要加盖私章。二、书写欠条的注意事项1、欠条的书写人一定要由欠款人书写，而不是由贷款人书写，这样可以防止欠款人以贷款人擅自书写内容为由，拒绝承认欠条的有效性。2、欠条尽量简洁明了，不要用模棱两可的语言，比如：甲欠乙一万元。这样的语言无法明确是谁向谁欠钱，应当用欠给而不是欠，没有明确方向性。3、尽量附带欠款人和贷款人的身份证号码，体现在欠条中，这样可以避

2023-06-19

140人看过

离婚诉讼
2022年离婚起诉书范文完整版

1、原告：姓名；性别；出生年月；工作；家庭住址；2、被告：姓名；性别；出生年月；工作；家庭住址；联系方式；3、法定代理人：姓名；性别；出生年月；工作；家庭住址；联系电话；邮编；4、案由：因为什么原因离婚5、诉讼请求：想要达到什么期望，6、事实与理由：写具体事实7、此致8、区人民法院9、具状人：（签名）10、2019年月日11、最好附上证据2022年离婚起诉书多久生效2022年离婚起诉书只是用来提起离婚诉讼的司法文书，无需考虑效力的问题。当事人选择诉讼离婚的，就需要向人民法院递交离婚起诉书，人民法院收到离婚起诉书后，会进行相应的审查，符合起诉条件的，会在七日内立案，并且将立案的结果告知当事人，不符合起诉条件的，会裁定不予立案，并且告知不予立案的理由。当事人准备好离婚起诉书后，可以选择去人民法院提起离婚诉讼，也可以选择不去，这个离婚起诉书不会对婚姻关系产生影响。当事人书写离婚起诉书确实存在困难

2023-08-11

145人看过
病历
病历书写基本规范（试行）

病历书写基本规范(试行》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病

2023-04-21

237人看过
病历
2022病历书写规范最新版

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员

2023-03-09

54人看过
法律综合知识
房屋执行异议申请书怎么写求完整版范文

一、房屋执行异议申请书怎么写求完整版范文申请人：XXxxx公司注册地：XX市住所：XX市XX有限公司（以下简称原告）诉申请人企业借贷纠纷一案，经贵院缺席审理，做出（20XX）一中民初字第号终审判决，该判决已经发生法律效力并已进入执行程序。贵院依据（20XX）一中执字第号裁定书对申请人的银行存款采取了冻结、划拨措施，申请人认为原生效判决认定事实错误，侵害了申请人的合法权益，特提出异议。请求事项：1、裁定中止执行（20XX）一中执字第号裁定书；2、暂缓将已划扣的申请人资金给付原告，以免造成申请人损失无法追回；3、解封申请人已被冻结账号，以免扩大申请人的损失。事实与理由：20XX年，申请人的公司银行账户被采取了查封、冻结措施，部分款项被扣划，对公司财产及商誉造成了极大损害。经到贵院了解，方知XX公司诉申请人企业借贷纠纷一案，经贵院缺席审理，做出（20XX）一中民初字第号终审判决，已进入执行程序，

2022-09-23

108人看过

医疗纠纷
医疗文书书写规范要怎么写

基本要求：客观、真实、准确、及时、完整1、用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。用双横线，加盖名章。2、病人叙述的疾病名称，须加双引号。3、文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言。4、病历完成的时限：大病历在入院后24小时内完成。首次病程在8小时内。5、重症患者纪录时间具体到几时几分。6、一张纸多处修改，须重抄。7、现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。8、填写病历纸上所列出的要求，如：住院号，科室。9、按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写医学教育网搜｜集整理，下行空四格书写初步诊断，按主次列出疾病名称，在右下方签全名（无医师资格者需由上级医师签名）。3日内由上级医师书写确定诊断。一、医疗文书包括哪些内容1、双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身

2023-03-31

441人看过
病历
病历书写基本规范实施医生写字同行也难认

卫生部出台的《病历书写基本规范》昨起实施，记者请市民给医生打分卫生部出台的《病历书写基本规范》(以下简称病历规范)自3月1日起实施，该规范对病历的书写作出了相关规定，对病历内容、字体、字迹、墨水等进行了规范。昨日，记者选择了三家不同级别的医院，针对医生书写的病历，分别邀请市民打分。考核时间2010年3月1日考核内容门诊病历、处方、住院病历书写考核标准病历书写是否使用中文;文字是否规范;字迹是否清晰;是否使用蓝黑墨水、碳素墨水;是否书写病历的时间、项目、内容等考官就诊市民考生巴南区花溪医院、九龙坡区第一人民医院、重医附一院分数设置满分100分，80分良好，60分及格考生姓名：巴南区花溪医院内科门诊医生得分：20分病历像天书难知病轻重田-强夫妻老家在巴南区接龙镇春龙村，夫妇俩进城务工多年，一直在巴南区李家沱做工。妻子熊-琼经常胃痛，平时都在外面药房买药。前晚，熊-琼胃痛得厉害，吃药后仍不见好转

2023-05-02

470人看过
劳动仲裁
完整劳动仲裁文书

1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名（企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人）、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。还有何时入职、做什么工作、约定工资。应叙述的全面而又简洁。4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致×××县（市）劳动争议仲裁委员会”等。5、最后落款，即申请人姓名和日期，并且手写签名按上手印。一、报案材料怎么写报案材料包括以下内容：1、有管辖权的主办案件机关的名称，如：XX公安局刑警大队；2、报案人的姓名、性别、出生日期、民族、职业、住址、身份证号、电话

2023-03-09

357人看过
病历
病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明

2023-04-30

179人看过

病历
医疗事故：病历书写的重要性

浅谈病历书写的重要性对于医疗事故争议，不论是行政处理，还是打官司解决，病历都是重要证据。但目前仍有不少医护人员自我保护意识不强，为病历问题吃了不少苦头。所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人不认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，而大多数个体医生或诊所均无原始病历。分析问题病历出现的原因，一是医务人员对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。二是有些医务人员缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是医师的文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并提出见解，让患方抓住把柄。三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。所以，为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。首先要正视病历的举证作用。由于医疗诉讼实施

2023-04-26

329人看过
交通事故复核申请
完整版的交通事故复核申请书范文

交通事故复核申请书申请人：申请事项：请求对＊＊＊＊＊号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计＊＊＊＊万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：一、对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。《道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。＊＊＊＊号交通事故认定书（以下简称认定书）中对

2023-06-08

245人看过