工伤认定申请表

申请人(单位)：XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)

受伤害职工：XXX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼

邮政编码：55XXX

联系电话：13XXXXXXXX

填表日期：20XX年X月XX日

劳动和社会保障部制

填表说明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

什么样的情况不能申请工伤

1.在上下班途中发生交通事故但本人负主要责任或全部责任的

上下班交通事故是工伤认定的常见类型，但并非所有在上下班途中发生交通事故都能认定为工伤，这里需考虑员工在交通事故中的责任大小。

如果交警部门出具的事故认定结论为员工个人承担事故的“主要责任”或“全部责任”，则不能认定为工伤。

2.在工作时间和工作岗位，突发疾病抢救无效在48小时后死亡的

工伤保险条例规定“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”视同工伤。

“突发疾病”包括各类疾病，不要求与工作有关联。“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。

员工虽然是在工作时间和工作岗位突发疾病，但经过抢救无效48小时之后才死亡的，不属于视同工伤的情形。

3.故意犯罪导致伤亡的

依据《工伤保险条例》第十六条的规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：(一)故意犯罪的；

明知自己的行为会发生危害社会的结果，井且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪。

“故意犯罪”的认定，应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者结论性意见为依据。过失犯罪不影响工伤认定，比如交通肇事罪、重大责任事故罪。

4.醉酒或者吸毒伤亡的

对于醉酒标准，可以参照《车辆驾驶人员血液、呼气洒精含量阈值值与检验》国家标准(GB19522-2004)。这一标准规定：驾驶人员血液中的酒精含量大于(等于)20毫克/100毫升、小于80毫克/100毫升的行为属于饮酒驾车，含量大于(等于)80毫克/100毫升的行为属于醉酒驾车。公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料，可以作为认定醉酒的依据。

5.自残或者自杀的

“自残”是指通过各种手段和方式伤害自己的身体，井造成伤害结果的行为。

“自杀”是指通过各种手段和方式结束自己生命的行为。自残或者自杀与工作没有必然联系，因此，不能认定工伤。