宁波市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于本市基本医疗保险定点医疗机构的管理。本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门（市区区域为市人力资源和社会保障局，县（市）区域为县（市）人力资源和社会保障局，以下同）资格审查确认，与医疗保险经办机构（市区区域为市医疗保险经办机构，县（市）区域为县（市）医疗保险经办机构，以下同）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条人力资源和社会保障行政部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）有利于规范医保管理，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展，优化资源配置，提高医疗卫生资源利用效率。

第四条经市、县（市）、区卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、

专科医院、康复医院；

（二）社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、村卫生室；

（三）妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；

（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（五）诊所、中医诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、医学检验所、病理诊断中心、护理院等；

（六）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构；

（七）凡已参加本市基本医疗保险的单位，其内部建立的为内部人员提供正常医疗业务的门诊部、卫生所、医务室（以下统称内部医疗机构）。

医疗机构的分设机构或协作医院应另行独立申请定点资格。经卫生行政部门批准设立的独立核算的社区卫生服务站（村卫生室），应独立申请定点资格。

第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准；

（二）科室设置、设备、设施及执业人员资质等符合《医疗机构基本标准（试行）》；

（三）严格执行国家和省、市有关医疗卫生服务、物价、药品监督等有关法律法规和政策；

（四）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（五）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60％以上，三级医疗机构达到75％以上，其它医疗机构达到80％以上；社区卫生服务中心（站、室）按规定全部配备基本药物目录。药品进、销、存实行信息化管理；

（六）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到70％以上；

（七）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；

（八）近两年内未被人社、卫生、市场监管、物价部门行政处罚过；

（九）本单位在职职工人数不少于本单位总人数的三分之二，且按规定参加社会保险；

（十）医疗机构的场所使用权或租赁合同的剩余时间必须在三年以上。

第六条符合上述条件的医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料：

（一）《宁波市基本医疗保险定点医疗机构资格确认申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，《事业单位

法人证书》或《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》及复印件，《社会保险登记证》及复印件；

（三）卫生行政部门出具的符合医疗机构评审标准的证明材料；

（四）医疗机构等级证明材料及复印件；

（五）卫生行政部门确认的医生、护士人员名册（含执业类别、执业单位、职称等）和药学、医检等卫生技术人员名册，并提供相关人员资质证书及复印件；

（六）科室设置材料、工作人员花名册（含科室、岗位、职称、参加社会保险的缴费凭证、签订劳动合同或聘用合同凭证等）；

（七）已开展的医疗服务项目清单；

（八）设施设备清单及卫生、技术监督部门对大型仪器或强制检测医疗设备、项目的批件和验收合格材料；

（九）储备药品清单；

（十）计算机设备及网络设备清单；

（十一）医疗管理的有关规章制度；

（十二）近两年内未被人社、卫生、市场监管、物价部门行政处罚的说明材料；

（十三）营业用房房产证明、租赁协议及复印件；

（十四）人力资源和社会保障行政部门所需的其它材料。

第七条人力资源和社会保障行政部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起规定工作日内作出是否具备定点资格的确认，且书面告知申请单位，其中对于取得定点资格的医疗机构，以文件形式予以确认。

定点资格的有效期为三年，自文件下发之日起计算，有效期届满一个月前，医疗机构应向人力资源和社会保障行政部门提出重新确认定点资格的申请。申请时，应提供以下材料：

（一）申请报告，主要内容为医疗机构基本情况，近三年来业务开展相关情况及相关数据、医保运行情况及相关数据，三年来在科室设置、大型设施设备、营业场所等变化的情况，三年来被人社、卫生、市场监管、物价部门的处罚或奖励的情况等；

（二）本办法第六条第（二）、（五）、（六）、（七）、（九）款规定的材料；

（三）人力资源和社会保障行政部门所需的其它材料。

第八条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，并配备相应的医保管理人员；

（二）按医保经办机构的要求建立独立的计算机管理系统，并与医保经办机构的医保计算机系统联网；

（三）建立独立的数据库，对《药品目录》内药品、《项目目录》内医疗服务项目、医用材料等医保相关信息实行单独管理；

（四）组织医保相关政策、业务的内部培训。

第九条医保经办机构应对医疗机构的准备工作进行检查验收。经验收确认具备开展医保医疗服务条件并经过对相关人员医保业务考核并取得医保服务资格后，签订医疗服务协议。医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供服务。

医疗服务协议每年签定一次，医保经办机构可根据定点医疗机构履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点医疗机构续签协议；一个定点资格有效期内累计被暂停医疗机构医保费用结算二次的，现有协议终止，次年协议不再续签；定点医疗机构也可决定是否与医保经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。

医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：医保基础管理、医疗服务管理、药品与医疗服务项目管理、医疗费用结算管理、违约责任、协议的中止或终止条件等。医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，应向人力资源和社会保障行政部门备案，人力资源和社会保障行政部门应监督双方协议履行情况。

第十条经人力资源和社会保障行政部门查实，定点医疗机构存在以下情形之一的，不予重新确认定点资格。

（一）定点资格有效期内，累计二次因违反医保规定受到行政处理的；

（二）定点资格有效期内，被人社、卫生、市场监管、物价部门行政处罚的；

（三）取得定点资格后，停止医保服务超过六个月的；

（四）医疗机构的运行状况发生变化，已不符合本办法规定的定点条件的。

人力资源和社会保障行政部门作出不予重新确认定点资格的决定后，医疗服务协议即行终止，自协议终止的次日起停止医保费用结算。

第十一条经卫生行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务站（村卫生室），符合下列条件的，经人力资源和社会保障行政部门审核确认后，可纳入其所属的社区卫生服务中心（乡、镇卫生院）的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：

（一）与社区卫生服务中心（乡、镇卫生院）属于同一财务核算单位；

（二）药品由社区卫生服务中心（乡、镇卫生院）统一配送；

（三）工作人员由社区卫生服务中心（乡、镇卫生院）聘用；

（四）计算机管理系统与社区卫生服务中心（乡、镇卫生院）联网。

第十二条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，将已经开通医保服务的定点医疗机构名单向社会公布，并由医保经办机构向定点医疗机构发放统一制作的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌。

第十三条定点医疗机构医院等级按卫生行政部门的评审文件确定；《医疗机构执业许可证》的名称有社区卫生服务中心（乡、镇卫生院）或养老机构、学校举办的医疗机构且服务对象为内部人员，医保待遇标准按社区卫生服务中心确定。

第十四条单位内部医疗机构的医保服务对象限定为内部人员，医保费用结算范围限定为门诊。其中具备3名以上在职医师和1名以上药学技术人员的单位内部医疗机构，职工医保费用结算范围可确定为内部人员的个人医疗帐户段、自负段和共负段；参加公务员医疗补助单位的内部医疗机构的职工医保费用结算范围为内部人员的个人医疗帐户段；其他单位内部医疗机构的职工医保费用结算范围为内部人员的个人医疗帐户段和自负段。

第十五条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现合并、分立、类别性质、法人、地址变更等情形的，应在批准变更之日起30个工作日内，向人力资源和社会保障行政部门重新办理定点资格确认手续。

定点医疗机构经卫生、民政、市场监管等行政管理部门批准，变更名称、地名、执业范围、医疗机构等级、法定代表人或负责人时，应在批准变更之日起30个工作日内，向人力资源和社会保障行政部门申请变更备案。

人力资源和社会保障行政部门根据本办法第四、五条有关内容对其变更情况进行审核，符合定点条件的，方可享受定点资格。未按规定办理变更备案手续或办理变更手续后不符合定点条件的，医保经办机构应停止医保费用结算，人力资源和社会保障行政部门应责令其限期整改，整改无效的，取消其定点资格。

定点医疗机构因故停业或歇业的应向人力资源和社会保障行政部门备案，时间在六个月以上的，应按规定重新办理医保定点资格审批手续。

第十六条有下列情形的，不得申请定点资格。

（一）申请定点的医疗机构近两年被停业整顿的；

（二）申请定点的医疗机构向人社行政部门申请确认定点资格，人社行政部门不予确认其定点资格不满一年的；

（三）申请定点的医疗机构或同一投资人的其他医疗机构被取消定点资格不满三年的；

（四）申请定点的医疗机构或同一投资人的其他医疗机构累计二次被取消定点资格的。

第十七条定点医疗机构应建立健全医保内部管理制度。二级（含）以上定点医疗机构应设立医保办公室（科），并配备专职人员管理医疗保险工作；其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十八条定点医疗机构应严格执行医保《药品目录》及相关规定。实施药品集中招标的定点医疗机构应执行相关集中招标的政策规定。

第十九条定点医疗机构应严格执行医保《项目目录》及相关规定。定点医疗机构开展的医疗服务项目属于《项目目录》内的，经人力资源和社会保障行政部门备案核准后纳入医保基金支付范围。本院开展的检验、病理诊断服务项目需外送检查的，应在备案核准的报送材料上注明外送单位（地点）。

定点医疗机构医疗服务项目收费要符合国家、省、市价格主管部门的政策规定并做好收费公示。医保对医疗服务项目的支付标准，非公立医疗机构与公立医疗机构执行相同标准。

第二十条定点医疗机构的执业医师情况有变动的，应按规定向医保经办机构备案。未及时备案或执业地点与实际工作地点不符，为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十一条定点医疗机构不得以医保定点的名义从事商业广告和促销活动。

第二十二条人力资源和社会保障部门开展医疗保险监察、检查和调查时，定点医疗机构及相关人员应予配合，并根据需要提供相关材料。

第二十三条定点医疗机构有下列情形之一的，由医疗保险经办机构调查核实后，追回医疗保险基金损失，并按医疗服务协议的有关规定处理。

（一）允许或纵容冒名就诊，造成门诊、住院有人证不符现象的；

（二）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药、超量处方配药，不按处方管理规定开具处方，或非因病情需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗，或借故推诿病人的；

（三）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整，或病历记载与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或挂名、挂牌住院的，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（五）故意串换药品、药械或医用材料的；

（六）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的或不按处方配给药品或超量配给药品、药械的；

（七）通过伪造、涂改医疗文书、提供虚假医药费用结算报表、单据等手段骗取医疗保险基金的；

（八）盗用或私自使用他人医疗保险卡、盗用参保人员卡内数据的；

（九）未经批准擅自连接医疗保险网络系统或私自与非定点医疗机构、非定点药店联网的；

（十）拒不配合人社行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

（十一）由于价格违法行为造成基本医疗保险基金损失的；

（十二）医疗机构执业许可证未通过登记机关校验的；

（十三）以医保的名义进行商业宣传；或虚假宣传，损害医保名誉的；

（十四）医疗机构在接诊参保人员时，实行多套收费标准，

不事先告知或诱导参保人使用较高的收费标准结算的；

（十五）对被卫生、市场监管、物价等部门查处后的违规、违法行为仍进行医保结算的；

（十六）经有关部门裁定后属于医疗事故的，仍纳入医保结算的；或明确前已经进行医保结算，但是在明确后不及时主动退出医保结算的；

（十七）其他违反基本医疗保险规定的行为。

定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障部门依法处理。

定点医疗机构被取消定点资格后，人力资源和社会保障行政部门应向社会公告。

第二十四条县（市）人力资源和社会保障局确定或取消本县（市）区域内医疗机构的定点资格，应同时抄告市人力资源和社会保障局。

第二十五条人力资源和社会保障行政部门每年组织对定点医疗机构开展基本医疗保险服务管理情况进行考核，具体考核办法另行制定。

第二十六条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十七条本办法自发布之日起施行。原宁波市劳动和社会保障局、卫生局、财政局、发改委《关于印发的通知》（甬劳社〔20xx〕150号）和原宁波市劳动和社会保障局、宁波市经济体制改革办公室、卫生局、财政局、药品监督管理局《关于单位内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见》（甬劳社医〔20xx〕212号）同时废止。