1999年7月28日16时左右,华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏,需进器内进行维修。7月29日上午8时左右,打开合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右,应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分~19时45分左右的一段时间内,每隔15分钟测定一次,19时45分左右经测定,氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为:12%~18%。安全人员认为合格,随后签发“进罐入塔证”,并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业,华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便,2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后,塔内传出求救声,监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有7人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡,其余人员脱离危险。
事故原因:
事故发生后,市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场,并立即成立了事故调查组,连夜对现场进行保护取证。经有关部门调查、取证分析,确认为一氧化碳急性中毒,事故原因如下:
1、设备未进行有效隔绝。
该反应器共有16条管线与之连通,物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板,由于阀门不严,致使一氧化碳进入反应器。
2、置换、处理措施不当。
该反应器未进行彻底置换,未打开所有人孔进行通风,或进行强制通风,用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉,而不能将一氧化碳洗去。
3、分析方法不全面。
进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量,而安全处有关人员只分析了氧气含量,未分析有害气体浓度,动火标准不能作为进罐入塔的依据。
4、操作人员违章作业。
作业人员不按要求佩戴防护器具,救护人员不戴防护器具进塔救人,导致事故扩大,监护人员监督不力等均属违章行为。
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