申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项：

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

康复性治疗费

1、工伤职工申请医疗康复的程序：在工伤职工医疗康复前，用人单位应先到分中心办理康复确认手续。并提供以下材料：

（1）工伤医疗康复机构开出的《住院证》；

（2）工伤医疗康复机构的康复评定、康复计划、时间和预计费用；

（3）工伤职工和用人单位的医疗康复书面申请。工伤医疗康复时间一般不超过三个月。对于康复效果明确，需继续康复治疗的，三个月期满应持医疗康复机构提供的前期康复评定结论和继续康复方案重新办理确认手续，重新开具《天津市工伤保险康复资格确认书》，医疗康复时间最长不超过停工留薪期。

2、申报康复性治疗费时需提供医疗费票据(红、蓝联)和费用明细清单。

三、辅助器具配置费。工伤职工经市劳动能力鉴定委员会鉴定需配置辅助器具的，由用人单位持市劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工配置辅助器具鉴定确认表》原件到工伤保险科打印《工伤职工配置辅助器具限额通知书》。工伤职工应根据市劳动能力鉴定委员会确认的配置项目到辅助器具协议配置机构配置，凭配置机构出具的正式发票到参保分中心申请支付。符合配置辅助器具项目和费用限额规定的，按实际发生金额予以支付。对超过费用限额标准的，超出部分工伤保险基金不予支付。

工伤康复申请资料：

1、《广州市工伤职工康复对象确认申请表》

2、《工伤认定决定书》；

3、《劳动能力鉴定结论书》(已进行劳动能力鉴定)；

3、有关住院资料；

4、《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》(老工伤人员)；

5、事业单位、法院、其他机关出具的委托书。

建筑企业农民工申请工伤康复治疗还需提供《用工劳动合同》、《建筑劳务工程分包合同》、《建设工程施工合同》及建设项目农民工工伤保险缴费凭证。