格式条款约定不明保险公司需赔偿-法师兄

格式条款约定不明保险公司需赔偿

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-23 08:51:40 343 人看过

3月3日，江西省吉安市吉州区法院对一起人身保险合同纠纷作出一审判决，被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司因约定不明，被判支付原告朱某医疗保险金2171.65元。

原告朱某系吉安某中学职工。2003年4月，朱某在被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司处投保了一份康宁终身保险附加住院医疗险，保险金额为5000元。附加合同第5条规定：在合同有效期间内，被保险人自本附加合同生效之日起因患病，经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院费用，按相应比例给付医疗保险金。2003年10月13日至25日，朱某因病住院治疗，用去医疗费用2846.6元，其中朱某个人支付996.3元，社会医疗统筹支付1850.3元。被告除赔付朱某个人所付款项外，余款以非朱某实际支出为由拒绝赔付。

法院审理后认为，原、被告在保险合同中并未约定被保险人通过其他方式获赔医疗费后可免除保险公司的保险责任，属约定不明。因该保险合同条款属格式条款，依法应作出不利于提供保险条款一方的解释，故原告在社会医疗统筹已支付相关费用后仍可就实际发生的所有医疗费用向保险公司理赔。

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