2004年6月7日8时50分左右，大连SF联合化工有限责任公司油剂车间缩合岗位发生爆炸，一名操作女工被当场烧死。

一、事故经过：

2004年6月7日，大连SF联合化工有限责任公司(以下简称化工公司)油剂车间主任王＊安排操作工兼安全员姜＊带领操作工徐＊、吴＊（女）、谢＊（女）等人到油剂车间缩合岗位进行苯酚聚氧乙烯醚生产。8时10分左右，操作工姜、徐2人将所需生产的原料：2桶苯酚、1桶苯酚聚氧乙烯醚（以下简称LV-3，作为生产的引发剂），运至二楼缩合岗位。缩合釜主操作员吴＊在利用缩合釜内的真空向釜内抽料，吴安排副操作员谢＊给环氧乙烷计量罐备料（开现场阀门往环氧乙烷计量罐充料）。谢先为1号罐备料，当时，1号计量罐压力指示为：0.2MPa、罐内存有环氧乙烷900kg（设有液位高度换算重量的标尺），谢通过姜得知，库内储罐的压力为0.38MPa时，未开计量罐的放空阀，将入口阀门打开，大约5分钟的时间，1号罐已备料1000kg（该罐的额定充装量），将阀门关闭；谢又到2号罐备料，2号罐当时压力指示为0.3Mpa、罐内原有环氧乙烷325kg,谢先将排风机开启后，将放空阀开了2扣（圈），罐内压力降至并保持在0.2MPa，开计量罐的入口阀，罐内环氧乙烷由325kg逐渐升至500kg时。吴＊让谢将缩合釜抽料阀、真空阀关闭（当时吴在一楼，谢在二楼）。吴将苯酚等原料上完后，随之来到了二楼的操作岗位。此时2号计量罐已进料达600kg。吴＊安排谢去清理现场的卫生。谢对现场做了简单的清理后，便去其它岗位进行巡检。8时45分左右，缩合岗位响起一声巨大的爆炸声，接着从窗户窜出了熊熊大火，后经公安消防官兵20分钟的奋力扑救，大火才被扑灭。在清理现场时发现操作工吴＊已被烧死在二楼操作岗位上。

二、事故原因分析

经过调查组的现场勘查取证和询问有关人员，并依据大连市安全工程研究中心提交的《大连四方联合化工有限责任公司2004.6.7事故现场勘查报告》，认定此起爆炸事故是由于违章作业、设备有缺陷、安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

（一）直接原因：

1．油剂车间缩合岗位操作员吴＊安全意识淡薄，工作责任心不强。在为2号环氧乙烷计量罐备料时精力不集中，未能及时关闭进料阀和放空阀，造成环氧乙烷计量罐充满后，环氧乙烷蒸气从放空阀溢至排风管道系统，与空气混合形成了爆炸性混合物。是造成此起死亡事故发生的直接原因。

2．化工公司油剂车间用于化工生产的设备存在缺陷。环氧乙烷计量罐无液位报警装置，放空管与主排风系统连接；加之生产系统未安装静电接地装置，造成静电积聚放电，导致溢至排风管道系统的环氧乙烷蒸气发生爆炸。是造成此起死亡事故发生的直接主要原因。

（二）间接原因：

化工公司安全管理不善。在组织油剂生产过程中，对使用的环氧乙烷计量罐无液位报警装置，放空管与主排风系统连接；可能因操作不当，环氧乙烷蒸气溢出发生爆炸的危险认识不足；对生产系统未安装静电接地装置等缺陷，不进行整改；对化工作业现场缺乏必要的安全监督检查；对从业人员的安全教育不落实，是造成此起爆炸事故发生的间接原因。

三、预防事故发生的措施：

化工公司要从此次爆炸事故中汲取深刻教训，必须按化工生产的安全规范组织油剂产品的生产。在环氧乙烷计量罐无液位报警装置等隐患没有解决之前,不得恢复有环氧乙烷参与反应的油剂生产，现有的环氧乙烷必须封存或安全地转移出去。其他产品的必须按专家组提出的整改意见进行全面整改后方可以恢复生产。同时要加强对化工作业现场的安全监督检查；强化对从事化工生产作业人员的安全教育和培训，避免类是事故的再次发生。

四、事故责任分析和对事故责任处理意见：

根据《安全生产法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，按照事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过的原则。大连市安监局根据事故调查组的建议，对在此起爆炸事故中负有责任的相关单位和责任人作出了行政处分和经济罚款。