因病丧失劳动能力申请书模板-法师兄

因病丧失劳动能力申请书模板

来源：互联网时间： 2023-04-28 08:30:25 114 人看过

当职工因病丧失劳动能力申请鉴定报告，需要到人力资源和社会保障部门去领取完全丧失劳动能力鉴定申请书，然后按照以下的填写说明填写就好。完全丧失劳动能力申请书填写说明。

一、基本情况

1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。

2、“性别”填写“男”或“女”。

3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。

5、“家庭住址”填写本人现住址。

6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。

7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属(直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。

9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。

二、需要材料

(1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，丧失劳动能力鉴定。

(2)疾病认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料。注意：特殊疾病需要更多材料。例如：听力受损需提供电测听的听觉诱发电位检测报告。

三、查体申请

查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。

四、申请书的填写和签字

《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。

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