在医疗事故损害赔偿案件中，患者是原告，医方是被告，是案件的利益直接相关人。但在美国，原、被告双方在诉讼中似乎悠然置身事外，活跃在前台的是律师和保险公司，他们包揽了诉讼任务，并且为不辱使命而不遗余力。如果患者胜诉，一般是保险公司拿出保险金付给患者，看上去，赢了官司的是患者，输了官司的是保险公司。但仔细分析不难发现，医疗事故损害赔偿诉讼中的输家和赢家却另有其人。以宾夕法尼亚州法院对医疗事故损害赔偿案件的处理为例，我们会找出答案。

首先来看一下保险公司和医生之间的关系。在宾夕法尼亚州，医生们要参加私营保险，这部分保险的最高赔偿限额为20万美元。由于美国的医疗费用相当昂贵，一旦出现事故，医生的责任也会很重，20万元保险金往往不足以赔偿，于是医生们又成立了具有相互保险性质的医疗服务保险基金，通过该基金，医生可以获得的最高保险金额为100万美元。如果私营保险公司破产，具有再保险性质的宾夕法尼亚保险保证基金将参加赔偿。该基金的资金来源于各保险公司，若发生保险公司破产清算，则该基金对由此而产生的巨额再保险责任请求作出处理。总之，在专家责任保险非常发达的美国，医生一般都会加入非常综合的责任保险，这样一旦发生损害赔偿，医生不会为巨额赔偿所累。

除了医生参加的专家责任保险以外，患者也可以参加医疗意外事故保险。但是在宾夕法尼亚州，由于医生的责任保险比较完善，患者投保的情形并不多。这与交通事故保险有所不同。出于成本的考虑，机动车车主往往不上车辆责任险，因而一旦发生交通事故，受害人往往得不到充分赔偿，所以很多人就自己投保交通事故险，并不指望车主未雨绸缪。

其次再来看律师和患者的关系。在宾夕法尼亚州，医疗事故损害赔偿案件由专业律师代理。在交通事故损害赔偿案件中，当事人可以不雇佣律师，而通过索赔代理人实现权利请求，索赔代理人没有受过专业训练，他们一般也没有受过高等教育。医疗事故损害赔偿请求则不通过这些人来主张。而且，如果接案的律师不是专门做医疗事故损害赔偿案件的，他会将案件介绍到专业律师那里。专业律师会将案件代理费的三分之一回馈给介绍案件的律师，其他类型的案件也遵循此规则，这样就保证了各类案件都由专门做相关案件的律师来代理。律师的专业分工还体现在医、患代理律师角色的固定化上。做医生和保险公司代理人的律师不可能再转过头做患者的代理律师，反之亦然。两类律师的收费机制是不一样的：医生和保险公司的代理律师采用的是计时收费制，患者一方的代理律师采用风险代理收费制。计时收费以工作量乘以单位时间的收费额来计算费用；风险代理收费制中，诉讼中的成本由律师来投入，如果患者胜诉，则律师会从患者获得的损害赔偿中拿回成本，并提取一部分作为代理费收入；如果患者败诉，则投入由律师来承担。严格意义上说，当事人会见律师时的停车费都需要作为诉讼成本由律师投入，如果案件胜诉，则患者会把它打入成本而返还给律师。

在医疗事故损害赔偿案件中，还有一个非常重要的角色——专家证人。一般来说，医、患双方都会请相关领域的医师出具专家意见。作为专家的医生必须具有该领域的理论知识和实践经验，否则对方会提出专家不适格的问题。医生必须运用自己掌握的信息作出如实鉴定，否则会构成伪证。通常，医疗事故损害赔偿案件的律师手中都掌握着一批愿意做专家证人的医生的稳定客户群，其中包括大学里具有执业经验的教授。但因为有职业角色冲突，很多医生不愿意做专家来证明自己的同行在执业中犯了错误，而且本地区的医生是不会作为专家反对自己的同事或者该地区同行的，否则他很难在业界立足。专家证人受雇提出专家意见，根据以小时为单位计算的工作量来收取报酬。找到一个合适的专家并非是一件容易的事情，律师之间经常交换手中的资源，互相提供关于可受雇的专家的信息。在医疗事故损害赔偿中，患者可能获得的赔偿有三部分：收入、医疗费和无形损失。收入包括将来可能获得的收入，医疗费要扣除从医疗意外事故保险中能够获得的赔偿那一部分，而无形损失主要是精神损害赔偿。在医疗事故损害赔偿中，一般不进行精神损害赔偿。在美国，如果是儿童因医疗事故死亡，一般不赔偿父母因此而受到的精神痛苦，因为如果赔偿的话容易被人理解为使父母因孩子的死亡而暴富。但是，在一些特殊案件中则允许对父母进行充分的精神损害赔偿，例如，父母是看着孩子死去的，则父母就可以以受惊吓为理由要求进行精神损害赔偿。但即使法律上允许，父母往往也是在顶着巨大压力的情况下来主张的，他们不愿意被别人认为是拿孩子的生命做交易，更不想被视为以金钱亵渎了骨肉亲情。

在宾夕法尼亚州，不论医疗事故损害赔偿案件最终的结果如何，案件的受理费最后都由保险公司来支付。结合前面我们提到的律师收费机制来看，在案件处理过程中，当事人最初实际上是不需要投入任何费用的。但是，由此产生的直接后果是滥诉，而且保险公司也会因此而提高保险费率，将成本转嫁给当事人。

纵观整个过程，似乎保险公司和律师承担了医疗事故损害赔偿案件的成本，而当事人只是坐享其成。但是，这只是从表象上得出的结论。实际上，保险公司会考虑诉讼成本、赔偿成本而提高保险费率。医方会因为保险费率的提高而相应地对医疗费作出调整，这样成本最终由医生和患者分担了，他们是医疗事故损害赔偿诉讼的真正输家。保险公司和律师业务的开展是以客户的存在为前提的，从这个意义上说，他们都是诉讼的真正赢家。