医疗广告审查申请表-法师兄

医疗广告审查申请表

来源：互联网时间： 2023-06-07 09:20:25 120 人看过

申请受理号

申请日期：年月日

医疗机构（盖章）

医疗机构

第一名称

发证卫生

行政部门

初审意见

签名公章

法定代表人（签名）

身份证号

《医疗机构执业许可证》登记号

校验有效期

壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）

医疗机构地址

所有制形式

医疗机构类别

诊疗科目

床位数

接诊时间

联系电话

邮编

发布媒体类别

□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他

广告时长

（影视、声音）

秒

提交申请

材料目录

经办人

身份证号

省卫生厅审查

部门初审意见

省卫生厅审查

部门领导意见

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

医疗机构情况

第一名称

地址

机构类别

执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）

联系电话

拟发布媒体类别

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式五份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

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