如何完善总额预付方式管理防范措施？-法师兄

如何完善总额预付方式管理防范措施？

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-09 21:32:33 104 人看过

总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。其优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，它可使医疗机构不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数。这种方式也有利于医疗机构积极主动的参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。但这种方式也存在缺陷：一是制定科学合理的预算额度比较困难，预算定得偏高，会导致医疗供给不合理的增长；预算定得不足，会影响医院工作的积极性和患者的利益。二是实行总额控制后，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参保人员不能享受到应得到的基本医疗保障。

针对总额预付结算方式的缺陷，要做好两方面的管理防范措施：

一是找准确定总额的参数指标和调整总额系数指标，确定好预付总额，并给予合理的调整，使医疗机构在实施医疗服务时能够执行基本医疗保险政策，保障参保人权益时能够在资金上正常运转，在结算费用时有可靠真实的依据。确定总额的参数指标主要依据应包括：基本医疗保险支付范围、基金支出总量、参保人员的人数和年龄结构以及不同类别、级别医疗机构的费用支出水平和服务质量、数量要求等。在医疗保险制度建立的第一年，由于各项参数指标体系不健全，应给预付总额留有足够余地，更好地做好调整指标的体系。随着今后参保数据和服务指标数据的健全，逐步完善总额预付结算办法。

二是制定结算费用审核指标体系，并加强监督检查。针对总额预付结算方式在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必须在确定预付总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，从而通过这些服务保证指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。

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