申请人名称：_______________地址：___________电话：__________

法定代表人姓名：___________职务：___________

委托代理人姓名：___________性别：___________年龄：__________

民族：_____________________职务：___________工作单位：______

住所：_____________________电话：___________

被申请人名称：______________地址：___________电话：__________

法定代表人姓名：___________职务：___________

案由：因对______（单位）______年______月______日______号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：__________________________________________________________________________________________

此致

申请人：___________（盖章）

法定代表人：_______（签章）

_______年_______月_______日

附：本申请书副本___份。

原处理决定书___份。

其它证明文件___件。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。

注：

行政复议申请书是指复议申请人不服行政机关的具体行政行为，向行政复议机关提出的据以表达其复议意愿和要求的法律文书。

行政复议申请书是由标题、申请人和被申请人的基本情况、申请复议的要求及事实和由、结尾和附项五部分组成：

①标题。应写明“行政复议申请书”。

②申请人和被申请人的基本情况。申请人的基本情况包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，申请人是单位的，则写明其名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。被申请人的基本情况包括：名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。

③申请复议所针对的具体行政行为、申请复议的要求及事实和理由。这是行政复议申请书的主文部分。

④结尾。写明行政复议申请书应提交的受理复议申请的复议机关和申请人签名盖章及年、月、日。