申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，农民，住XX村；联系电话：XX

被申请人：XX医院。

住址：XX。

主要负责人：XX，系该医院院长。联系电话：XX

申请人XX，系XX人，现将申请人因冻结肩在被申请人医院住院治疗，因该院医疗事故导致申请人肩关节功能丧失的事实经过陈述如下：

1、术前：申请人XX于2008年下半年后感觉右肩关节疼痛不适，于2009年2月7日下午（医院篡改病例写成是2009年2月5日入院，实际就是2009年2月7日入院），至XX医院就诊，医院诊断为：右冻结肩；医院在没有告知患者术中、术后或者操作后可能发生的问题，取得患者及患者家属或者关系人同意并签《手术同意书》的情况下，医院于2009年2月7日11时30分在患者右臂丛麻醉下行右冻结肩粘连松解术。

2、术中：医院医生在麻醉医师行臂丛麻醉后，进行粘连松解术，医生对患者的右手前后左右上下用力进行拉升牵引手术，当时患者就疼痛得大声喊叫，并说手骨都断了，要求照片，医生说其吃不住苦，并告知要加强功能锻炼，四五十天后会慢慢恢复。

3、术后：患者即感觉右手疼痛难忍，并有少量出血，随后并有青肿现象（护理记录中有记录，但手术记录中没有记载）；患者即提出要住院继续治疗，到2009年2月9日，医生就告诉患者做完手术是这样，要求其回家休息四五十天就会慢慢缓解。医院医生开了点消炎药、止痛药劝患者出院休息治疗，连一般的检查都未做情况下，更没有进一步的拍X片确认是否有关节脱位及肱骨撕脱骨折的并发症，就草率要求患者出院。

患者在医生的劝告下，于2009年2月9日出院休养；出院后，患者右手青肿，疼痛难忍，几乎无法动弹，生活基本由其丈夫照料。但由于医生明确告知其手术后四五十天是会很疼痛，因此，患者在出院后三十几天时间里一直未意识到有可能是右关节脱位和肱骨撕脱骨折。直至2009年3月16日患者感觉病情并不象医生说的那样四五十天后疼痛会慢慢消失，病情会逐渐好转，相反，病情却越来越重，于是到XX医院进行X线检查，检查结果为“右肩关节脱位、右肩肱骨大结节撕脱骨折”。患者立即找到XX医院的原治疗医生，把检查结果告知，医院决定为其再行复位手术。

综上，

XX医院在诊疗过程中有过错，违反诊疗常规，且有篡改病例行为，其行为已经给患者造成右手肩关节功能丧失的严重后果。

申请人保证以上陈述内容的真实性！请求赣州市医学会秉公鉴定，弘扬正义，依法维护申请人的合法权益。

此致

XX医学会

申请人：

20xx年9月10日

医疗纠纷处理协议怎么写

甲方＊＊＊＊＊诊所负责人

乙方（患方）身份证号住址

患者基本情况

患者＊＊＊＊于＊＊年＊＊月＊＊日因＊＊＊＊＊＊＊＊到甲方看病甲方以＊＊＊＊＊＊＊收治入院

甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

1、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。

2、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币＊＊＊＊＊＊元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

3、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

4、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。

5、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。

甲方乙方

见证人：

年月日

《刑事诉讼法》

第八十七条公安机关要求逮捕犯罪嫌疑人的时候，应当写出提请批准逮捕书，连同案卷材料、证据，一并移送同级人民检察院审查批准。必要的时候，人民检察院可以派人参加公安机关对于重大案件的讨论。第八十八条人民检察院审查批准逮捕，可以讯问犯罪嫌疑人；有下列情形之一的，应当讯问犯罪嫌疑人：（一）对是否符合逮捕条件有疑问的；（二）犯罪嫌疑人要求向检察人员当面陈述的；（三）侦查活动可能有重大违法行为的。人民检察院审查批准逮捕，可以询问证人等诉讼参与人，听取辩护律师的意见；辩护律师提出要求的，应当听取辩护律师的意见。