一、主观病历能否作为医疗纠纷依据

病历是医疗活动的真实记录，属于《民事诉讼法》第六十三条规定的书证。医患纠纷发生前后，无论是为了协商还是为了将来的诉讼，最重要的一个环节就是要全面掌握病历及相关资料。首先要尽可能及时全面地掌握病历。病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录，同时在诉讼时也是一种重要的书证。在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用。具体到本案，法院在审理刘某与乡医院的医疗纠纷时就是将刘某的病历资料作为证据。可见，病历是医疗纠纷中很重要的证据。

《医疗事故处理条例》

第八条第一款医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

第十条第一、二款患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

二、医疗侵权纠纷案中的举证责任

《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第2条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。一般认为，举证责任有两层含义，即行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任，简言之，即行为责任和结果责任。行为意义上的举证责任即就特定事实主张提供证据加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就特定事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，这个不利后果就是败诉。12举证责任的分配即由哪一方当事人承担举证责任，它对当事人的权益有重大影响，是举证责任的根本问题。应当看到，举证责任的分配是确定的，不存在着诉讼中发生转移即由一方转至另一方的问题。举证责任分配有两种方式，即谁主张、谁举证和举证责任倒置。

（二）民事诉讼法和《医疗事故处理条例》均未规定医疗事故纠纷的举证责任。

《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。13一般认为，医疗侵权行为的构成要件包括：第一，医疗机构及其医务人员实施了医疗行为；第二，具有人身等损害后果；第三，医疗行为与损害后果有因果关系；第四，医疗机构及医务人员主观上有过错。因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。实际上，医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。

（三）至于在医疗事故赔偿诉讼中，医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证义务而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理。

这个问题实际上也就是医疗事故技术鉴定是否属于人民法院依职权调查取证的范围，即人民法院能否直接依职权而不依当事人申请委托医疗事故技术鉴定。之所以产生这个问题，是因为按照举证责任倒置，医疗机构承担就其在医疗活动中无过错及医疗行为与医疗损害之间无因果关系的举证责任。医疗机构为此会提供病历资料，并认为到此已履行其举证责任。但显然，有无过错或有无因果关系是解决医疗事故争议的焦点，而有无过错或有无因果关系的认定属于医疗领域的专门问题，通常需要委托医疗事故技术鉴定。那么，启动医疗事故技术鉴定是由当事人申请呢？还是由人民法院直接依职权进行呢？申请医疗事故技术鉴定应否属于当事人承担举证责任的范围呢？

三、发生医疗纠纷的原因有哪些

引起医疗纠纷诉讼的原因，概括起来有以下五方面：

1、医疗人员医－德素养差，其表现有：

（1）在诊疗过程中，医务人员对病员不负责任，态度生硬，缺乏同情心。例如，病人来看急诊，有的当班护士不问病情，不作预检，贪图自己工作方便借口推托说急诊很忙，叫病人挂号去看门诊。病人出于无奈只好去看门诊。但是病人因病痛苦，心里嘀咕，指责医务人员对他（她）缺乏同情心。事后病情表明，如果病者确因求诊时间上被耽误而造成不良后果，这便构成医疗纠纷的原因。再如病人患急性阑尾炎并发穿孔，术后出现肠粘连，此时有的病家就会指控医务人员不能随便拒绝急诊和夜间出诊。

（2）病人或家属在诉说病情时，总希望医生全神贯注，细心倾听病情，以取得理想的治疗效果。但是有的医生即表现为漫不经心，似听非听，或边看病边与旁人闲聊，甚至开玩笑，工作很不认真。如果病人有病而医生没有及时发现（如主诉头痛，医生看作为一般性头痛，但后来经检查确诊为颅内肿瘤）；或将重症看成轻病（如流行性脊髓膜炎早期、流行性乙型脑炎早期误诊断为感冒，心肌梗塞误诊为一般性胸痛等）；或危重病人的预后事先没有向家属说清楚等，一旦病人发生了死亡或留下严重的后遗症，家属自然会指控医生不负责任，是医生当初不重视病人的主诉而引起的后果。曾见报导因未听家属主诉，出现妊娠子宫当作肌瘤切除、糖尿病被手术后引起创面不愈合等情况。

随着科学技术的发展，人们对医学知识的需求也提高了，病家对自身疾病的了解也越来越多，其中有病人会对诊断工作提出各种意见与要求。如上了年纪的人，因经常性腹疼，原因不明；或患有慢性肝炎的人因长期间歇性肝区隐痛会提出查癌的要求。如果医生对此意见不屑一顾，甚至不耐烦地反问：有这么多的癌吗？你提这个检查，那个检查，是你作医生，还是我作医生？甚至讽刺挖苦病人，病人听了当然很反感，气愤抑在心里。在医疗诉讼案件中有时确有巧合的意外例子。有的病人因患慢性肝炎后来果真并发了肝癌。原因不明的腹痛后来发现为内脏癌。诸如此类，病家就会指控医生不理会病人的提醒，自命不凡而造成误诊，要求医生承担责任。其心情应该理解。从医疗上分析，实际上病人生癌与医生的服务态度无因果关系，但是因医生服务态度不好，说话不留余地，以致使医生陷于受谴责的被动地位。

（3）有的医生作风很拖拉。病家要求迅速住院，及时抢救，而有的医生表现得磨磨蹭蹭，正是急惊风遇上了慢郎中。如果病情恶化，或在用药过程中发生了严重的反应，抢救不及时或抢救中主师不在场，或者没赶上抢救的最佳时机，病人发生了死亡，家属因出于对死者的挽救、希望、遗憾等各种心理因素，也会因此而反目谴责医生。