【本文摘要】2005年6月17日凌晨6时30分左右,陈大志在盛全公司维修84盘框绞机同步带,用左脚调试同步带时,左脚不慎被带入同步带受伤。医院诊断为:左足脱套伤。同年9月2日,宜兴市劳动和社会保障局作出宜劳工伤认定[2025]第804号工伤认定书,认定陈大志受伤属工伤。2006年5月19日,无锡市劳动能力鉴定委员会作出陈大志的致残程度为七级的鉴定结论。后陈大志在宜兴市劳动和社会保障局领取了工伤医疗费7932.9元及伤残补助金。
既参加了工伤保险,又投保了人身意外伤害保险,在获得社保部门的工伤保险赔偿后,保险公司认为对社保部门已赔付的医疗费不再承担赔偿责任。保险公司的说法是否站得住脚?江苏省无锡市中级人民法院对一起保险合同纠纷案的终审判决告诉我们,人身保险合同的保障作用突出体现在其具有的给付性上,工伤保险费用与人身意外伤害商业保险并不冲突,保险公司仍应按约向被保险人进行理赔。
2005年2月2日,江苏盛全电缆有限公司(以下简称盛全公司)为投保人,为本单位229名职工在保险公司投保团体人身意外伤害保险每人2万元、附加团体意外医疗保险每人1万元的险种。团体人身意外伤害保险条款第三条规定:在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害,且符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附件)所列残疾程度,本公司按表中所列给付比例以及残疾给付说明给付意外残疾保险金。附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的7级伤残保险金给付比例为15%。附加意外伤害医疗保险条款第一条规定:被保险人因遭受意外伤害事故,本公司承担其符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用范围内,扣除人民币100元的免赔额以后,按被保险人实际支出的医疗费用的80%比例给付意外伤害医疗保险金;被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险单所载明的意外伤害医疗保险金额为限。时年26岁的陈大志是被保险人之一。
2005年6月17日凌晨6时30分左右,陈大志在盛全公司维修84盘框绞机同步带,用左脚调试同步带时,左脚不慎被带入同步带受伤。医院诊断为:左足脱套伤。同年9月2日,宜兴市劳动和社会保障局作出宜劳工伤认定[2025]第804号工伤认定书,认定陈大志受伤属工伤。2006年5月19日,无锡市劳动能力鉴定委员会作出陈大志的致残程度为七级的鉴定结论。后陈大志在宜兴市劳动和社会保障局领取了工伤医疗费7932.9元及伤残补助金。
依据盛全公司投保的团体人身意外伤害保险和附加团体意外医疗保险,陈大志向保险公司提出理赔申请,但没有能够得到赔偿。一审判决
2007年7月23日,陈大志起诉至宜兴市人民法院,请求判令保险公司支付意外残疾保险金3000元(保险金额20000元×给付比例15%)、附加意外伤害医疗保险金9900元(保险金额10000元-免赔额100元)。
保险公司辩称:对投保及事故事实无异议,但对保险金数额有异议,意外伤害赔偿金的赔偿需有七级伤残的依据;按照保险合同的约定,意外伤害医疗保险金应按[(公费医疗金额-免赔额100)×给付比例80%]赔付。同时,陈大志的医疗费已从社保部门取得了赔偿,保险公司只对剩余未获赔偿的医疗费进行赔偿,对社保部门已赔付的医疗费不承担赔偿责任。
宜兴市人民法院审理后认为:盛全公司与保险公司签订的保险合同合法有效,双方均应按约履行义务。陈大志作为被保险人于保险期间内发生意外事故,属于合同约定的保险责任范围,保险公司应在约定的赔偿限额范围内对陈大志进行赔偿。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的,以被保险人遭受意外伤害为保险事故,当被保险事故发生时,由保险人按合同给付保险金的人身保险。根据保险法人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿的规定,无论被保险人是否已经获得赔偿,保险人均应按约向被保险人给付合同约定的保险金,故属于人身保险的意外伤害医疗保险依法应适用给付原则。该案中陈大志虽已从社保部门领取了工伤医疗费,但保险公司仍应按照保险合同的约定向其支付意外伤害医疗保险金。因此,对于保险公司提出的对社保部门已赔付的医疗费其不承担赔偿责任的抗辩,该院不予采信。该院判决:保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内向陈大志支付保险金人民币12900元。终审判决保险公司不服宜兴市人民法院上述民事判决,于2007年11月22日向无锡市中级人民法院提起上诉。无锡市中级人民法院于2008年1月11日公开开庭审理了本案,认为:根据我国保险法规定,意外伤害保险属人身保险业务。人身保险合同的保障作用突出体现在其具有的给付性上。本案中,陈大志从宜兴市劳动和社会保障局领取工伤医疗费17932.9元及伤残补助金系工伤保险费用,与人身意外伤害商业保险并不冲突,保险公司仍应按约向被保险人进行理赔。保险公司上诉称宜兴市劳动和社会保障局向陈大志支付工伤医疗费的17932.9元应在理赔中予以扣除,本院对此不予支持。无锡市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,于2008年1月30日判决驳回上诉,维持原判。
-
工伤险与意外险可否兼得,意外伤害险能够替代工伤保险吗
114人看过
-
意外险与工伤险赔偿是否可兼得
322人看过
-
兼得商业保险和工伤保险现实可行吗?
167人看过
-
意外伤害医疗和意外伤害保险的区别
358人看过
-
意外伤害险和工伤保险哪个更适合你
197人看过
-
怎么给员工买工伤保险,工伤保险和意外伤害险的区别有哪些
56人看过
工伤保险,是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。 工伤保险的认定劳动者因工负伤或职业病暂时失去劳动能力,工伤不管什么原因... 更多>
-
意外保险和工伤保险是不是可以兼得山西在线咨询 2022-08-23下面具体介绍一下 《工伤保险条例》第十四条规定,职工因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤。司机熊某在接领导的途中发生交通事故受伤,属于因工作原因受到伤害,应当认定为工伤。《工伤保险条例》第六十条规定,用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由劳动保障行政部门责令改正;未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目
-
意外伤害保险与工伤赔偿怎么办是否可兼得的西藏在线咨询 2022-07-01职工遭受第三方伤害符合工伤认定条件的,在获得第三方伤害赔偿之后,享有工伤保险待遇 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(法释〔2014〕9号)第八条规定,职工遭受第三方伤害,符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的认定为工伤或视同工伤的条件的,在获得第三方民事赔偿之后,享有除医疗费用之外的工伤保险待遇 附:最高人民法院 《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》 法释〔2
-
工地职工,本人购买了意外伤害险,还可以同时获得工伤保险和工伤险安徽在线咨询 2022-02-13工伤职工本人投保了意外伤害险的,可以兼得。工伤保险和意外伤害险,分属社会保险和商业保险,工伤保险按照法律规定标准赔付,意外伤害险按照保险合同赔付。工地职工,本人购买了意外伤害险的,依法享受工伤保险待遇,符合意外伤害险合同约定赔付条件的,可以同事获得意外伤害险赔付。但是,意外伤害险是用人单位购买的,是用人单位为了规避风险的举措,用人单位只是按照法律规定支付工伤保险待遇即可。《保险法》第十四条保险合同
-
工伤保险和人身意外伤害险怎样区别工伤保险和人身意外伤害险的待遇福建在线咨询 2022-02-26和人身意外伤害险怎样区别工伤保险和人身意外伤害险项目和水平不同。工伤保险待遇是根据社会经济发展水平和承受能力,由政府制定标准。在支付工伤保险待遇时,要考虑工伤职工和供养亲属的基本生活需要。因此,在项目上,它既有一次性待遇,也有长期待遇,体现了对工伤职工和供养亲属的基本保护。人身意外伤害险的保险金额则是保险人和投保人双方约定的,当发生保险事故时,保险人按合同规定的金额一次性赔付保险金,其保障水平是依
-
商业保险和工伤保险能兼得吗?上海在线咨询 2022-07-05如果遭受工伤损害的职工购买了商业人身保险,而该职工伤残或死亡的情形同时符合商业人身保险合同约定的给付保险金的条件,则受益人享有商业人身保险给付请求权,而不受其是否获得了工伤保险给付的影响。 商业保险和工伤保险两者性质不同,可以相互补充,但不能相互取代。