2021年特殊病种门诊报销新政策解读-法师兄

2021年特殊病种门诊报销新政策解读

来源：法律编辑整理时间： 2023-07-01 06:00:12 158 人看过

特殊疾病病种也可以在门诊部报销，报销比例也是因地而异。人力资源和社会保障有关部门也发布了有关特殊疾病门诊费用报销的有关规定。一般来说，门诊是没有特殊疾病报销的起付线的，赔偿额是可以按患者实际支付费用的75％的比例计算的。如果超过医疗保险的年度限额，则不会报销。

医保门诊报销

居民医疗保险：

在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在100元（含）以内的，居民医保基金支付30％，个人支付70％；100元以上的由个人自理。

城镇职工医疗保险：

单位参保的参保人医保卡上的个人账户不全都是自己个人缴纳部分；灵活就业人员医保卡上从去年开始也有每月15元个人账户，可以用于支付门诊费用，就相当于门诊报销了。

医保住院，出示医保卡，读卡进医保系统，交押金（一般都是门槛费），发生费用录入系统，系统自动分类为自费、甲类、乙类等，乙类先自付10％，再进入基本医疗，按照年度住院次数（大于1次门槛费减半）、医院级别（门槛费不同、统筹比例不同），由电脑计算因该自己付多少钱，医院再向社保的医保中心结算多少钱。

可以在当地社保网站网上查询呀。比如武汉——武汉金保网，任何参保人，以身份证号在该网址首页“个人查询”处，输入身份证号，按要求输入身份证号第12～17的密码，进入后，点“个人查询”——点“医疗保险定点机构”或“医保定点药店”查询。该网址还可以查询持卡人缴费情况、个人账户余额情况、历史消费情况。

医疗保险卡指的是医疗保险个人账户的专用卡，主要是以身份证来作为识别码记载者，个人的身份信息以及账户我金的相关信息，一般医保卡里的余额可以通过在相关网站上查询或者是拨打电话直接查询。也可以在刷卡的时候直接从票据上看到余额。

《关于调整本地城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策的通知》城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的75％比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。

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门诊特殊病种申请成功后，可以在门诊特殊病种定点医疗机构购买门诊特殊病种范围内的药品，享受报销待遇，具体可参照《扬州市医疗保险门诊特殊病种用药范围和使用须知。凡须做血透和抗排异治疗、放化疗癌症的病人，其用于治疗本病的属于门诊特殊病种用药范围的药品目录、诊疗项目、服务设施标准内的医疗费用结算参照住院比例报销，在一个统筹年度内先由个人自付500元，再由统筹基金按照住院分段比例报销，对封顶线3万元以内的医疗费用给予报销，三万元以上部分按大病医疗救助办法执行。申请高血压Ⅲ期、Ⅱ型糖尿病、精神病、慢性肝炎肝硬化、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿性关节炎、肺结核参保患者，其用于治疗本病的门诊特殊病种用药范围内的医疗费用，先由个人自付500元，报销比例为80%。其中申请“高血压Ⅲ期、Ⅱ型糖尿病、精神病、慢性肝炎肝硬化、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血”每

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特殊病种也可以进行门诊报销，报销比例各地规定不一，各地的人社相关部门也出台了相关的规定对于特殊病种门诊报销进行了规定。一般情况下，特殊病种的门诊报销是不设起付线的，而且一般可以按照患者实际支付费用的75%的比例来计算补偿，如果超过了年度限额医保的话，那么就不予报销。一、大医院的孩子新生儿医保报销比例是多少新生儿医保报销比例是：1、门诊费用，报销300元以下的范围，报销比例为40%，最高一年120元。2、大病门诊费用，没有起付线，报销比例为75%。3、住院费用，不同等级的医院报销比例不一样，以三甲医院为例，报销比例为80%。儿童医保的报销比例是：1、门急诊报销待遇一年度内，城乡居民在一级医院就医发生的门急诊医疗费用，起付线为800元的，最高支付限额为3000元，补助为30%。2、住院医疗保险待遇在一个年度内发生的18万以下的住院医疗费用，根据不同级别的医院，其报销会有所不同。如一级医院不设起

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门诊规定病种报销比例如下：1、门诊统筹乡、村补助比例分别提高到百分之六十五、百分十七十五；2、一级医疗机构住院费用在四百元以下者，不设起付线；3、二级医疗机构补助比例提高到百分之七十五至八十；4、三级医疗机构补助比例提高到百分之五十五至六十。5、省三级医疗机构补助比例提高到百分之五十五。6、儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的百分之七十，肺癌等十二种大病，新农合补助病种定额力争达到百分之七十。医保门诊报销比例是多少（一）报销范围1、床位费：乡镇卫生院最高11元／天、市及市以上医院最高15元／天。2、药品费：执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》，凡目录以外的药品不予报销。3、检查费：最高限额600元。4、治疗费：300元以内按实计算，300元以上部分按50％纳入报销范围。5、手术费：按物价部门核定的收费标准计算。6、输血费：危重疾病抢救或手术所发生的输血费用（限额500元）纳入报销

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门诊特殊病种年度限额类型

特殊病种门诊一级医院起付线为400元／次，二级医院为640元／次，三级医院为880元／次，一级社区卫生服务机构的起付标准为200元／次，二级社区卫生服务机构的起付标准为440元／次。报销比例在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是，癌症病人晚期的放化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭的透析治疗，器官移植后的抗排异治疗按90％支付他特殊病种按80％支付。门诊特殊病种一共有哪些？特殊病种种类：有以下三十种，即：浸润性肺结核；风湿性心脏病（心功能不全三级）；精神分裂症；哮喘；慢性活动性肝炎；类风湿性关节炎（活动期）；肺心病（出现右心衰竭者）；冠心病（心肌梗塞、不稳定性心绞痛）、血小板减少性紫癜；高血压三期；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症状之一者）；中风后遗症（功能障碍）；肝硬化；再生障碍性贫血；恶性肿瘤（未做放疗、化疗者）；系统性红斑狼疮；恶性肿瘤（做放疗、化疗者）；肾脏移植术后抗

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办理条件：办理了异地安置的，享受特殊病种门诊补助的参保人员，由单位医保专干每半年来我局报销费用一次。申请材料：1、《特殊病种门诊专用病历;2、异地定点医院或药店购药处方、清单或电脑小票;3、合法、有效发票原件(复印件无效)。办理程序：上述资料齐备后交单位医保专管员统一报账：1、医疗生育处审核员初审、计算、录入、打单;2、财务审计处复核、签字;3、医疗生育处处长复核、签字;4、业务监管处复核、签字;5、值班局领导复核、签字;6、财务审计处开具取款支票。

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2024特殊病种门诊报销应提供哪些材料？

目前我国的医保已经覆盖了农村与城市的大部分地区，在人们生病之后，就可以获得医疗保险的一部分报销，以减轻患病人员的经济压力。对于一些特殊病种，由于治疗需要较多的花费，因此，国家对于这些特殊病种有特殊的报销政策。一、特殊病种门诊报销应提供哪些材料？1、填写《医疗保险职工医疗费申报明细表》并签章；2、医疗保险门诊医疗费票据及处方；3、门诊病历本、特殊病门诊病历本及相关记录复印件；4、因急诊或医保中心批准转往非定点医疗机构就医人员和异地安置人员报销需另提供医疗费明细、处方、长期医嘱、临时医嘱；5、《特殊规定病种审批表》复印件。二、特殊病种门诊报销比例职工医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。城乡居民医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。三、门诊特殊病种一共有哪些？特殊

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门诊特殊病种有哪些种类

一、门诊特殊病种有哪些种类门诊特殊病种包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等21种疾病。二、门诊特病办理流程是什么特殊门诊病种办理流程：1．参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日以前，凭《医保手册》到初审医院医保科领取表格并完整填写《特殊病种门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊病种门诊服务药店就医、购药。2．初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家诊查并初步鉴定。3．市医疗保险处每季季末组织本市城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准

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特殊门诊药品报销的讲解

一般情况下，参保人在备案的医院门诊就医，使用社保卡在医院现场联网结算就医购药费用。参保人在下列情况下发生的特殊门诊基本医疗费用，可办理特殊门诊费用现金申报手续：（1）城镇职工医保和城乡居民参保人在社保经办机构办理异地定居或常驻异地手续，在异地定点医疗机构就医购药的；（2）城镇职工医保精神病人在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；（3）城镇职工医保和城乡居民医保参保人肾脏、肝脏、骨髓移植术后服用抗排斥药品，到药品生产厂家或者开展手术的医疗机构购药的。特殊门诊一年报销限额是多少一、特殊门诊一年报销限额是多少1、特殊病种门诊一级医院起付线为400元／次，二级医院为640元／次，三级医院为880元／次，一级社区卫生服务机构的起付标准为200元／次，二级社区卫生服务机构的起付标准为440元／次。报销比例在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是，癌症病人晚期的放化疗和镇痛治疗，

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1、在镇村门诊看病，一般诊疗费全报。乡镇卫生院住院报销90以上。2、门诊特殊慢性病患者年度报销额度比非贫困人口多20。3、在县域内定点医院住院，免交押金，先诊疗后付费。4、省市县定点医院住院合规费用报销比例，较非贫困人口多10个百分点。5、新农合住院基本报销每人每年最多能报13万元。6、住院费用在新农合基本报销后进入大病保险，起付线降至3000元。7、门诊费用特困人员全额救助，低保对象救助50。日常门诊救助每年最多1000元，重特大疾病门诊救助每年最多5000元。8、新农合、大病保险报销后，住院费用根据救助对象类别，在年度限额内按比例救助。特需门诊可以走医保吗，如何进行报销特需门诊是不能走医保的，因为它不属于基本医疗保险的报销范围。我国劳动和社会保障部门也有明文规定，特需门诊属于基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围的服务项目。而所谓特需门诊，其实是为解决特殊治病需要而设立的一种门诊类型。它的

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天津医保门诊特殊病种报销标准门诊特殊病起付标准是多少报销比例是多少门特病起付标为1300元，如果同时发生住院或两种及以上门特病，按就高原则合并起付线。具体见下表：本市现行的门诊特殊病待遇支付表类别起付标准报销比例起付标准至5.5万元5.5万元至15万元门诊特殊病1300元在职85%退休90%什么是按就高原则合并起付线合并起付线就是，在一个自然年度内，门诊特殊病患者发生门特病和住院治疗的医疗费，起付标准按照就高的原则，合并执行一个起付标准。起付标准合并的方法是：门特病起付标准只与一个年度内第一次住院的起付标准合并。住院分为一级、二级、三级医院和家庭病床住院。一级医院起付线是800元，二级医院1100元，三级医院1700元，家床660元。举例说明，一般情况下，如果参保患者先看门特病已经发生了1300元医疗费后又住院治疗，要是选择三级医院住院治疗，还需要交400元起付标准;要是选择二级、一级医院

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洛阳特殊疾病门诊病种范围

A：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按80%的比例报销：(1)慢性肾功能衰竭的透析;(2)恶性肿瘤的放疗、化疗;(3)结核病化疗;(4)器官移植抗排异;(5)血友病;(6)丙肝干扰素治疗(48周);(7)门诊进行的康复治疗(按规定疗程);(8)小儿手足口病(甲类按80%、乙类按70%比例报销);(9)门诊抢救死亡的医疗费用。B：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销：(1)慢性肾衰非透析治疗(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病(300元/月);(2)精神分裂症(100元/月)、抑郁症(100元/月)、重症难治性强迫症(160元/月);(3)糖尿病并发症(指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变)(160元/月);(4)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(5)再生障碍性贫血(240

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如何申请门诊特殊病种证？

参保人员想要申请特殊病种医疗保险，需要前往特殊病种定点医疗机构的医疗保险办公室，并填写《市医疗保险特殊病申报审批表》。用人单位或参保人员还需填写意见并加盖单位公章，用人单位或参保人员还需持《审批表》和《手册》到区县医疗保险经办机构办理特殊疾病审批手续。参保人员还需到区县医疗保险经办机构变更手册信息，参保人员将《审批表》交回特殊疾病定点医疗机构医疗保险办公室留存。参保人员需要凭借经治医师签发的诊断证明,前往本人选定的特殊病种定点医疗机构的医疗保险办公室,领取一份《市医疗保险特殊病申报审批表》,该表一式两份。2、本人或家属按要求填写后，到医院医疗保险办公室审批，医院在审批表中填写明确诊断，并加盖医院公章。3、本人携带《审批表》和《市医疗保险手册》（以下简称《手册》）到本单位，本单位应在《审批表》中填写意见，并加盖本单位公章。4、用人单位或参保人员持《审批表》和《手册》到区县医疗保险经办机构办理

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特殊病种门诊结算的程序

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用；经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。特殊病种门诊报销应提供哪些材料？1、填写《医疗保险职工医疗费申报明细表》并签章；2、医疗保险门诊医疗费票据及处方；3、门诊病历本、特殊病门诊病历本及相关记录复印件；4、因急诊或医保中心批准转往非定点医疗机构就医人员和异地安置人员报销需另提供医疗费明

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