由于基本医保报销制度上存在一些限制条件,特别是如果罹患重疾,由于治疗过程中需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等,实际上个人承担的比例还是比较高的。而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具,因为商业重疾险的赔付规则是“定额给付型”。

文/本刊记者陈婷

2011年4月1日起,上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额,这个保费规模大约有多少呢?以2011年为例,上一年”。

梁先生为治疗上述疾病,先后住院三次,住院总费用86177元。最终,通过社保,共报销到35703元,个人需自费50474元。

为何会出现这样的状况,梁先生这次得大病,最终通过医保实际才只报销到41%左右？

首先,医保统筹基金有一个医保基本用药目录,在目录内的药品可由医保报销,但目录外的药品,商业重疾险的核赔标准,也就是前面提到的“确诊”条件,其实是比较严格的。只能针对合同约定的病种进行赔付,而且每个病种的定义比较严格,有较多的限制条件。这一点,消费者在投保前要特别注意。

报销型医疗险得选“超社保型”

也许还有读者会问,那么,费用报销型的商业医疗险还有价值么？

以往,费用报销型的商业住院医疗保险也是市场的热点之一。但我们认为,随着越来越多的人被纳入社会基本医疗保险保障范围内,包括婴幼儿、少儿学生、自由职业者、没有工作的普通居民、退休老人、外来人员等等,社会基本医保正在朝“全覆盖”的目标越靠越近。因此,费用报销型的商业住院医疗险,价值的确有下降趋势。

因为,目前大多数医疗费用型保险,其承担的补偿责任,仍只停留在社保规定的报销范围内。大部分医疗费用保险合同约定,实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销,若已从社保或其他社会福利机构取得赔偿,保险公司仅给付剩余部分。社保不能报销的,就可以享受社保内费用90%,超社保费用60%的报销额度。选择“推崇版”,不管入住的医院是否为公司推荐医院,不论是社保内费用,还是超社保费用,均可报销90%。

津贴型医疗险弥补收入损失

还有一类商业医疗险产品,也可以弥补社保不能保障到的部分,那就是津贴型,或者补贴型医疗险。

因为津贴型医疗险与被保险人到底花了多少住院费用无关,也不会去研究你所花的住院费用里哪些是社保范围内,哪些是社保范围外的。只要你购买了津贴型医疗险,只要住院或者手术,就可以按照合同约定的每日住院津贴额,凭被保险人的住院、出院及诊断证明等材料到保险公司进行理赔,也不需要住院费用发票,只要按照住院天数累积给付就可以了。当然,不能超过约定的给付总天数。这类产品实际上是对生病住院后损失的收入损失进行了补偿。

目前市场上,新近有一类热点产品,就是高端医疗险,大部分产品保障范围可达全亚洲,或者全球。对于治疗地点、治疗费用,限制性条件是较少的,保额也相当高,最高甚至一年可达上千万元。当然,这类产品的价格也会比较高,一年保费大约需要一两万元。