申请人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式;
被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名;
行政复议请求;
申请行政复议的事实和理由;
申请行政复议的日期。
注:必须留下联系电话,方便行政复议机关和你联系。
例文:
行政复议申请书
申请人:刘某某,男,30岁,某某个体户,住本市湖北路X号,联系电话:XXXX
被申请人:青岛市公安局某某分局
复议请求:申请人刘某某不服被申请人某年某月某日作出的治安拘留15天的处罚,请求行政复议机关依法撤销或变更某某分局XX号治安管理处罚裁决书。
事实与理由:我与邻居王某某多年以来一直存在矛盾。某年某月某日,因琐事我和王某某发生争执,相互撕打,后我将王某某打伤,经法医鉴定王某某构成轻微伤。某年某月某日某某分局以殴打他人致轻微伤害为由裁决我治安拘留15天。我认为虽然王某某之伤是我造成的,但事后我主动向王某某赔礼道歉,消除两家多年来的矛盾,具有从轻情节,王某某也表示不再追究我的法律责任。望行政复议机关依法撤销或变更某某分局XX号治安管理处罚裁决书,对我从轻处理。
刘某某
某年某月某日
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