1、住院(含门诊特殊项目)医疗费用。
医保统筹基金支付额=[住院费用总额-不纳入医保范围费用(包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等)-起付标准(详见表1)]×报销比例(详见表2)。余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元,超过部分的金额由补充医疗保险(商业保险公司)负责赔付。
表1:统筹基金起付标准(元)
统筹基金
起付标准
医院等级
起付标准(元)
在职
一级
二级
三级
退休
一级
二级
三级
表2:报销比例(%)
医院级别
在职
退休
备注
一级
因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及
肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的
参保人,报销比例为90%。
二级
三级
注:1)经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的,按市内同级定点医院的支付比例支付;
2)因病情需要,经社保局核准直接到市外指定医院住院的,按市内同级定点医院支付比例的90%支付;
3)经社保局核准到市外非指定医院住院的,按市内同级定点医院支付比例的60%支付;
4)未经社保局核准自行到非定点医院住院的,不予支付。
2、补充医疗保险
补充医疗保险支付额=(住院费用总额-不纳入医保范围费用-医保基金最高支付限额-纳入医保范围个人支付额)×90%。
每人每个社保年度补充医疗保险累计赔付的最高限额不超过20万元。
★职工医保补充保险待遇申请
参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,按下列办法办理:1、在市内联网定点医院住院的,与基本医疗保险待遇一并结算。
2、在市区内未联网医院和经批准到市外医院住院的,带备下列资料到我局任一社保分局办理:
①参保人身份证,代办的需提供代办人的身份证;
②住院费用收据原件;
③出院小结、出院证明或诊断证明(死亡的,提供死亡证明书)原件及复印件;
④住院费用明细清单;
⑤参保人佛山市内开户的建-行或农行活期存折首页复印件(死亡的,由第一顺序继承人出具授权委托书指定委托一人办理,并提供被委托人建-行活期存折复印件)。
⑥经社保局同意转外地住院的相关证明材料复印件。
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