居民医保就医结算流程

(一)住院就医、结算流程

1.普通住院

(1)住院登记：参保居民患病需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可凭医保卡和居民身份证办理住院手续。没有居民身份证的，可凭户口簿、居住证或学生证等办理，新生儿还应同时出具监护人的身份证明。证件材料不全的，应自入院之日起3个工作日内补办。

(2)押金收取：参保居民在定点医疗机构住院时，医院可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自付部分，出院结算时多退少补。

(3)出院结算：参保居民出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部分。定点医疗机构应打印住院发票、住院费用总清单、住院费用结算单。

2.急症住院

参保人在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用，病情符合急症住院条件的，其符合规定的住院费用由居民医疗保险基金按有关规定支付。

危重病人在门急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由居民医疗保险基金按住院有关规定支付，不执行起付标准。

3.市内转诊转院

参保居民于本市定点医疗机构住院后，确需转院治疗的，经定点医疗机构医疗保险管理部门同意，可转院至其他本市定点医疗机构，视为一次住院。参保人向上级医疗机构转院时，应补齐转入医疗机构起付标准的差额。

4.异地转诊转院

异地转诊转院应具备的条件：

(1)本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症;

(2)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的;

(3)接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。

参保人需要转院到外地住院治疗的，应先由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医疗机构组织专家会诊，提出转外地住院治疗的建议，定点医疗机构医疗保险管理部门开具《外地转诊转院备案表，经参保人所在县区社会保险经办机构确认，方可转院至外地三级医疗机构治疗，居民基本医疗保险基金按省(部)三级医疗机构的标准支付。

5.未经备案异地住院

参保人在异地医疗机构未办理异地转诊转院手续发生的住院医疗费用，病情符合急症住院条件的，可根据就诊医疗机构级别住院标准减半支付;病情不符合急症住院条件或无法提供就诊医疗机构级别证明的，参照省(部)三级定点医疗机构住院标准减半支付。

(二)门诊规定病种申请、就医、结算流程

门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

目前共13种，分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症(只适用成年居民)、精神病、苯丙酮尿症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性和强直性脊柱炎。

参保人申请门诊规定病种治疗的，应准备住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料。

在校学生及在园儿童应由监护人将上述材料报学校及托幼机构，其他参保人应将上述材料报乡镇(街道)社会保险经办机构。学校及托幼机构、乡镇(街道)社会保险经办机构受理后统一报所属县区社会保险经办机构审核鉴定，由市社会保险经办机构对符合条件的参保人发放《济南市居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证(以下简称《门规证)。门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围参照我市城镇职工基本医疗保险的管理办法执行。

纳入门诊规定病种管理的参保人，可选择一所定点医疗机构(不含村卫生室)就医，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。下一个医疗年度需变更定点的，应于每个医疗年度开始前两个月办理变更手续。门诊规定病种不得处方外配。门诊规定病种患者就医时，应同时出示医保卡和《门规证。门诊规定病种患者在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医，不执行起付标准。

享受居民医保门诊规定病种待遇的参保人，因病情需要，经所选择的门诊规定病种定点医疗机构同意，并到所属县区医疗保险经办机构备案后，可转诊至上级或同级的本市其他定点医疗机构治疗，转诊的治疗费用先由参保人个人垫付，待治疗结束后回转出的定点医疗机构进行结算，基金支付比例按转入定点医疗机构标准执行。

(三)家庭病床开设、结算流程

符合以下条件的参保人，定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院根据申请可以为其开设家庭病床：

1.脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的;

2.恶性肿瘤晚期行动困难的;

3.严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的;

4.骨折牵引固定需卧床的;

5.80岁以上老人患疾病需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。

参保人申请办理家庭病床时，需经接诊医师提出初步意见，由定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院报所在县区社会保险经办机构备案。家庭病床治疗周期一般为90天，参保人因病情确需延长的，应报所在县区社会保险经办机构备案，但一个医疗年度内累计最长时间不超过150天。家庭病床医疗费用实行限额管理。符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，平均每人每天最高限额为60元。限额以内的费用，经审核后按规定比例结算。超过限额的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付标准等参照住院标准执行。

(四)参保人生育结算流程

参保人因住院分娩发生的生育医疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等居民基本医疗保险支付范围内的费用。参保人须符合国家计划生育政策，在我市基本医疗保险定点医疗机构生育(急救、抢救及其他特殊情况除外)，方可享受生育报销待遇。

参保人因急救、抢救及其他特殊情况在非基本医疗保险定点医疗机构发生的符合报销范围的生育医疗费用，先由个人垫付。治疗结束后，凭医保卡、准生证、出生医学证明、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料，到所在县区社会保险经办机构办理报销手续。

参保人享受居民基本医疗保险生育报销待遇的，不再以职工生育保险参保男职工配偶身份享受职工生育保险生育补助金。

(五)少年儿童意外伤害

就医、结算流程

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

少年儿童及其他18周岁以下居民因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在县区社会保险经办机构办理报销手续。

(六)普通门诊就医、结算流程

参保居民应于每年9月1日至12月31日，选择一家基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为下一医疗年度的普通门诊统筹定点，并持医保卡、有效身份证明到选择的定点医疗机构备案。选择乡镇卫生院的，该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生室皆为其普通门诊统筹定点。

成功备案后，在对应医疗年度内，参保人在备案的定点医疗机构发生的支付范围内的医疗费用，由门诊统筹基金和个人各按50%比例负担，年度个人最高支付限额为350元(不含个人负担部分)。

次年如需变更，可在参保缴费期内到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构进行备案登记即可。

参保人凭本人医保卡或身份证明到普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医，只结算个人应负担的费用。

(七)医疗费用现金报销流程

现金报销的范围：异地住院、本地非定点急症住院、门诊急诊死亡、少年儿童门急诊意外伤害、异地安置的住院和门规、涉及到民事责任赔偿的住院等费用。

参保人医疗终结后，应携带现金报销必备材料于每月10日前到所在县区社会保险经办机构办理现金报销手续。县区社会保险经办机构查询参保人的缴费状态，并确认材料的真实性和完整性，无误后收取材料。

审核结算后，通过居民医保开户银行将报销费用划入参保人的医保卡金融区或新开设的银行卡。

(八)异地安置备案报销流程

自2018医疗年度起，我市居民医保参保人长期在外地居住，已办理当地居住证达六个月以上的，可以选择居住地的医疗保险协议服务机构进行诊疗。

参保人持异地居住证、异地安置人员备案表、所选择的异地协议服务机构名单到参保所在县区的医疗保险经办机构备案。备案后，参保人在备案的异地协议服务机构发生的符合规定的住院和门诊规定病种医疗费用按规定予以报销。所选择的异地医疗机构原则上一年之内不得更换或注销。

异地安置人员经所选择的异地医疗机构同意，转往其他医疗机构住院治疗的，按照居民医保异地转诊转院的有关规定执行。在非备案地发生的医疗费用，按照居民医保异地就医的有关规定执行。

不属于居民基本医疗保险基金支付的范围

参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

(一)因违反有关法律规定所致伤病的;

(二)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;

(三)整形、美容、矫正治疗的;

(四)因引产、流产和实行计划生育手术发生的;

(五)在境外发生的;

(六)有第三者责任赔偿的;

(七)其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。