基本医疗保险实行定点管理

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构按照国家和省制定的定点医疗机构和定点药店资格审定办法，按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签定有关基本医疗服务范围、项目、费用结算等内容的合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可到用人单位选择的定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。定点医疗机构和定点药店要规范医疗行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量；要建立监督检查和考核制度，对违反国家规定和合同内容的，发生的费用不能在基本保险金中列支，情节严重的，要追究定点单位和有关人员的责任，直至取消定点资格。定点医疗机构和定点药店要配备专职人员，积极配合社会保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。

参见：《关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知》（鲁政发[1999]94号）

执行日期：1999年8月24日

定点医疗机构的管理

1、要建立医药分开核算、分别管理的制度；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，合理提高医疗技术劳务价格；提高医疗服务人员的素质和服务质量。

2、定点医疗机构要建立医疗保险管理组织，有相对稳定的管理人员，并经统筹地区劳动保障部门业务培训合格；与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

3、、各级劳动保障部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。有下列情况之一的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，追回经济损失，或取消定点资格。

（1）将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；

（2）将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

（3）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的；

（4）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；

（5）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准，重复做大型设备检查的；采用病人挂名住院或将病人住进特需病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（6）违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

参见：《转发劳动和社会保障部等三部门〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（鲁劳社发[1999]86号）

发布日期：1999年9月15日

执行日期：1999年9月15日

定点零售药店的管理

1、定点零售药店的布局要合理。各统筹地区应本着保障医疗需求、保证药品供应、方便患者、体现竞争的原则，合理确定定点零售药店。在医疗保险制度改革起步阶段，定点零售药店的数量应适当控制，并优先选择国有药店作为定点零售药店。

2、定点零售药店要严格处方外配制度和配方责任制。定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配，外配处方必须由定点医疗机构的医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章证明；定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药，并经药师审核、签定后方可发药，除处方医师外，任何人不得更改外配处方的剂量和配伍。保证参保人员在定点零售药店购药时，能及时方便地购用药品并确保药品安全、有效；同时，也有利于分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。

3、各级劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药行业主管等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查，对有下列情形之一的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，追回经济损失，或取消其定点资格：

（1）不严格按照处方剂量和配伍配药的；

（2）将自费药品与基本医疗保险可报销药品混淆计价的；

（3）将处方药品变成其他药品、生活用品、保健用品发给患者的；

（4）不执行药品价格有关规定的；

（5）出售假药、劣药的；

（6）违反国家、省规定的其他行为。

4、各统筹地区要结合本地实际情况，对定点零售药店的规模、人员配备、质量管理、服务标准、社会保险经办机构与药店的费用结算办法等方面的内容作出具体规定。

5、加强对定点零售药店的规范化管理，定点零售药店标牌由省劳动和社会保障厅按照劳动和社会保障部规定的样式统一制作。

参见：《转发劳动和社会保障部、国家药品监督管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店暂行办法的通知〉的通知》（鲁劳社发[1999]87号）

发布日期：1999年9月15日

执行日期：1999年9月15日