申请人：

申请人因不服人民法院年月日()字第号，特申请复议，理由如下：

此致

人民法院

申请人

年月日

附：

【填写说明】

一、首部

标题，写明文书名称“申请复议书”。

二、正文

1.首先写明申请人的基本情况。填写申请人基本情况时应该注意以下问题：

(1)申请人是自然人的，写明其姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所。住所与经常居住地不一致的，写经常居住地;申请人是法人的，写明法人名称和住所，并另起一行写明法定代表人及其姓名和职务;申请人是不具备法人条件的组织或起字号的个人合伙的，写明其名称或字号和住所，并另起一行写明主要负责人及其姓名和职务;申请人是个体工商户的，写明业主的姓名、性别、年龄、民族、住所;起有字号的，在其姓名之后用括号注明“系……(字号)业主”。

(2)有法定代理人或指定代理人的，应列项写明其姓名、性别、职业或工作单位和职务、住所，并在姓名后括注其与当事人的关系。

(3)有委托代理人的，应列项写明姓名、性别、职业或工作单位和职务、住所，如果委托人系律师，只写明其姓名、工作单位和职务。

2.申请复议的情况。依次写明原裁定或决定的人民法院名称、制作日期、文书编号以及文书名称，表述为“申请人因不服人民法院年月日()字第号(文书名称)，特申请复议，理由如下：”根据民事诉讼法第四十八、九十九、一百零五条的规定，能够申请复议的文书是人民法院的回避决定书、财产保全裁定书、先予执行裁定书、罚款决定书、拘留决定书。

3.理由部分，主要写明不服裁定或决定而申请复议的理由。主要从事实和证据方面论证。客观实际地写明双方当事人争议的发生经过，将与请求相符的人证、物证、书证具体说明。同时指出原裁定中法律适用不当的地方，说明应正确适用的法律和法律条文。引用的法律，应当准确、全面、具体。

最后写明自己的请求，即请求准予财产保全、先予执行等。

三、尾部

1.写明致送文书的机关名称，分二行写“此致”、“人民法院”。

2.申请人签名或盖章，注明制作本文书的日期。

3.附项写明附送的证据名称及件数。